PEMBERIAN INFORMASI

TENTANG PERSETUJUAN UMUM

No. Dokumen No. Revisi Halaman
03/ SK / DIR / RSURH 01 1/1
RSU RACHMA / III / 2020
HUSADA

Tanggal Terbit Ditetapkan

23 Maret 2020 Direktur RSU Rachma husada
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Agus Purnomo Sudarto
NIK 01.01.200
Penyampaian informasi dari petugas rumah sakit kepada pasien dan

PENGERTIAN keluarga untuk mendapatkan gambaran tentang pelayanan yang akan

didapatkan di RSU Rachma Husada.

Pasien dan keluarga dapat mengerti tentang proses pelayanan di rumah

TUJUAN
sakit untuk pasien dari petugas.
Surat Keputusan Direktur Utama RSU Rachma Husada Nomor: 03/ SK /
KEBIJAKAN DIR / RSURH / III / 2020 tentang penjelasan dan persetujuan umum RSU
Rachma Husada Bantul

PROSEDUR 1. Mengucapkan salam

2. Petugas pendaftaran mempersilahkan keluarga pasien untuk menempati
tempat yang telah disediakan.
3. Petugas Pendaftaran melengkapi identitas pasien dalam lembar
persetujuan umum
4. Petugas Pendaftaran memberikan lembar persetujuan umum untuk
dibaca dan menjelaskan kepada keluarga tentang pelayanan yang akan
digunakan, tarif pelayanan, daftar kamar dan kelas perawatan.
5. Petugas Pendaftaran dan keluarga pasien menandatangani surat
persetujuan umum dan surat pernyataan kelas perawatan.
 6. Lembar persetujuan umum disimpan dalam status pasien.
7. Petugas Pendaftaran mengucapkan salam
1. Pendaftaran,ranap
UNIT TERKAIT
2. IRNA
 RSU RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul
Telp.(0274) 6460091 Email : rsurachmahusada@yahoo.com
“ Ramah Santunku Adalah Layananku “

FORMULIR DAFTAR PENITIPAN BARANG MILIK PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Telah menerima barang milik pasien,
Nama :
Umur : L/P
Hubungan dengan pasien :
Alamat :
No.HP :
N JENIS BARANG JUMLAH KETRANGAN
O
1
2
3
4
5

` Bantul, …… ……………. 2020

Petugas Penerima Barang
Yang menitipkan barang RSU Rahma Husada Bantul

(…………………………………….) (…………………………………….)
Saksi :
1.
2.
 RSU RACHMA HUSADA
Jl. Parangtritis Km. 16 Patalan, Jetis, Bantul
Telp.(0274) 6460091 Email : rsurachmahusada@yahoo.com
“ Ramah Santunku Adalah Layananku “

FORMULIR SERAH TERIMA PENITIPAN BARANG MILIK PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Telah menyerahkan barang milik pasien,
Nama :
Umur : L/P
Hubungan dengan pasien :
Alamat :
No.HP :
N JENIS BARANG JUMLAH KETRANGAN
O
1
2
3
4
5

` Bantul, …… ……………. 2020

Petugas penitipan barang
Yang menerima barang RSU Rahma Husada Bantul

(…………………………………….) (…………………………………….)
Saksi :
1.
2.