PMB BIDAN SARAH (Bdn SARAIYAH S.Tr.

Keb)
Jln Sambah No.21 Desa Dete Kec. Lape Sumbawa
No. 1200/ SIPB/DPMPTSP/ XI/2020
Hp. 081337422125 (WA,CALL/SMS)
LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

“PEMERIKSAAN PNC & KF

NAMA FKTP : Dokter Keluarga

NAMA DOKTER : Dr Mega Harta MPH
PEMBERI PELAYANAN : PMB Bidan Sarah (Bdn Saraiyah S.Tr.Keb)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. BPJS :
Umur :
Alamat :
No. Telp :

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut

menyetujui tindakan atau pelayanan yang akan diberikan berupa paket pemeriksaan dalam
kurun waktu kunjungan dengan ketentuan KN I sampai KN III dan KF I sampai KF IV
dengan tanggal persalinan :
Dete, …………………………20
Yang Memberi Pelayanan, Klien,

………………………. ……………………..

No Tanggal Tindakan Medik yang Tanda Tanda KET

Diberikan Tangan Tangan
Pasien Bidan
1
2
3
4