PMB BIDAN SARAH (Bdn SARAIYAH S.Tr.

Keb)

Jln Sambah No.21 Desa Dete Kec. Lape Sumbawa

No. 1200/ SIPB/DPMPTSP/ XI/2020

SURAT RUJUKAN
Nonor : ……./……../PMBBS/20.... Kepada

Yth…………………………………

Di…………………………

Dengan Hormat

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama :

Umur :……………. Tahun/ bulan/hari , Jenis Kelamin : ……………………………

Jenis Kelamin :

Alamat : RT……../RW……….. Dusun………………….. …………Desa : …………………….Kec/Kab

NO BPJS : ………………………………………………………

Dengan keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Hasil Pemeriksaan :

KU : ……………… Td : ……………..mmhg, Nadi :……Resp :………x/mnt, Temp:………..⁰c

Tindakan yang telah di lakukan :………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pengobatan yang telah di berikan :…………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian Keterangan dari sayasamanya dan terimakasih atas bantuan dan kerja

Dete :…………………………………2023

PMB BIDAN SARAH

( Bdn, Saraiyah S. Tr.Keb )