LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

“PEMERIKSAAN KEHAMILAN (ANC)

No. 1200/ SIPB/DPMPTSP/ XI/2020

Jln Sambah No.21 Desa Dete Kec. Lape Sumbawa

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut

menyetujui tindakan atau pelayanan yang akan diberikan.
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO
TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan.

Dete, …………………………20
Yang Memberi Pelayanan, Klien, Orangtua/Keluarga

………………………. …………………….. .……………………..

No Tanggal Tindakan Medik yang Tanda Tangan Tanda Tangan KET

Diberikan Keluarga/Pasien Bidan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10