KONSEP PELAYANAN ASUHAN PRAKTIK MANDIRI BIDAN

YANG BERBASIS WOMEN CENTERED CARE

Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Manajemen Pelayanan

Kebidanan Profesional Berbasis Women Centered Care

Dosen Pengampu
Dr. Hj. Atit Tajmiati, Am.Keb, S.Kep, Ns, M. Pd

Disusun Oleh :
DARWI
NIM: P20624822083

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN PROFESI KEBIDANAN
TASIKMALAYA
2022
 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
DARWI, S.Tr. Keb
SIPB No : 446.21 / 05132 / 2022
Desa Pamedaran – Ketanggungan – Brebes
HP. 083839347988

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

PELAYANAN KEHAMILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
No. HP :
Selaku suami / istri/ keluarga/ klien :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan terkait dalam kehamilan,
perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk risiko atau
komplikasi yang mungkin timbul, maka dengan ini saya memberikan PERSETUJUAN.

Jenis pelayanan / tindakan yang akan dilakukan :

No Jenis pelayanan / tindakan Tarif Keterangan
1 Pelayanan ANC 5x pemeriksaan Rp. 300.000
2 Suntik imunisasi Rp. 50.000
3 Kelas ibu hamil + senam hamil ( 3x pertemuan) Rp. 250.000
* Beri ceklis (√ ¿ bila setuju

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan kesadaran penuh, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pamedaran, ................... 20 .....

Yang memberi pelayanan Klien Suami/ wakil

( DARWI, S.Tr.Keb ) ( .........................................) ( ....................................... )

 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
DARWI, S.Tr. Keb
SIPB No : 446.21 / 05132 / 2022
Desa Pamedaran – Ketanggungan – Brebes
HP. 083839347988

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

PELAYANAN PERSALINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
No. HP :
Selaku suami / istri/ keluarga/ klien dari :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan terkait dalam persalinan,
perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk risiko atau
komplikasi yang mungkin timbul, maka dengan ini saya memberikan PERSETUJUAN.

Jenis pelayanan / tindakan yang akan dilakukan :

No Jenis pelayanan / tindakan Tarif Keterangan
1 Persalinan normal paket 1 ( foto shoot bayi ) Rp. 1.500.000
2 Persalinan normal paket 2 Rp. 1.300.000
3 Persalinan dengan tindakan episiotomi rtemuan) Rp. 1.600.000
4 Persalinan dengan tindakan manual plasenta Rp. 1.700.000
* Beri ceklis (√ ¿ bila setuju

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan kesadaran penuh, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pamedaran, ................... 20 .....

Yang memberi pelayanan Klien Suami/ wakil

( DARWI, S.Tr.Keb ) ( .........................................) ( ....................................... )

 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
DARWI, S.Tr. Keb
SIPB No : 446.21 / 05132 / 2022
Desa Pamedaran – Ketanggungan – Brebes
HP. 083839347988

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

PELAYANAN MASA NIFAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
No. HP :
Selaku suami / istri/ keluarga/ klien dari :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan terkait dalam masa nifas,
perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk risiko atau
komplikasi yang mungkin timbul, maka dengan ini saya memberikan PERSETUJUAN.

Jenis pelayanan / tindakan yang akan dilakukan :

No Jenis pelayanan / tindakan Tarif Keterangan
1 Perawatan nifas paket 1 ( pijat oksitosin, senam Rp. 300.000
nifas, perawatan luka perineum )
2 Perawatan nifas paket 2 ( perawatan luka perineum ) Rp. 200.000
* Beri ceklis (√ ¿ bila setuju

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan kesadaran penuh, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pamedaran, ................... 20 .....

Yang memberi pelayanan Klien Suami/ wakil

( DARWI, S.Tr.Keb ) ( .........................................) ( ....................................... )

 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
DARWI, S.Tr. Keb
SIPB No : 446.21 / 05132 / 2022
Desa Pamedaran – Ketanggungan – Brebes
HP. 083839347988

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

PELAYANAN BAYI BARU LAHIR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
No. HP :
Selaku suami / istri/ keluarga/ klien dari :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan terkait dalam pelayanan
bayi baru lahir, perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk
risiko atau komplikasi yang mungkin timbul, maka dengan ini saya memberikan PERSETUJUAN.

Jenis pelayanan / tindakan yang akan dilakukan :

No Jenis pelayanan / tindakan Tarif Keterangan
1 Pemeriksaan bayi baru lahir ( 3x pertemuan ) Rp. 150.000
2 Tindik telinga bayi Rp. 70.000
3 Imunisasi dasar lengkap Rp. 420.000
* Beri ceklis (√ ¿ bila setuju

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan kesadaran penuh, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pamedaran, ................... 20 .....

Yang memberi pelayanan Klien Suami/ wakil

( DARWI, S.Tr.Keb ) ( .........................................) ( ....................................... )

 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
DARWI, S.Tr. Keb
SIPB No : 446.21 / 05132 / 2022
Desa Pamedaran – Ketanggungan – Brebes
HP. 083839347988

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
No. HP :
Selaku suami / istri/ keluarga/ klien dari :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui terhadap tindakan terkait dalam pelayanan
keluarga berencana, perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
termasuk risiko atau komplikasi yang mungkin timbul, maka dengan ini saya memberikan
PERSETUJUAN.

Jenis pelayanan / tindakan yang akan dilakukan :

No Jenis pelayanan / tindakan Tarif Keterangan
1 Pemberian pil KB Rp. 40.000
2 Pemberian suntik KB 1 bulan Rp. 30.000
3 Pemberian suntik KB 3 bulan Rp. 40.000
4 Pemasangan KB IUD Rp. 250.000
5 Pelepasan KB IUD Rp. 200.000
6 Pemasangan KB implant Rp. 200.000
7 Pelepasan KB implant Rp. 100.000
* Beri ceklis (√ ¿ bila setuju

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan kesadaran penuh, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pamedaran, ................... 20 .....

Yang memberi pelayanan Klien Suami/ wakil

( DARWI, S.Tr.Keb ) ( .........................................) ( ....................................... )

 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
DARWI, S.Tr. Keb
SIPB No : 446.21 / 05132 / 2022
Desa Pamedaran – Ketanggungan – Brebes
HP. 083839347988

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN

( INFORMED REFUSAL )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. HP :
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medik yang
berupa : ........................................................................................................................................................

Terhadap diri saya / istri / suami/ anak/ hubungan lain *) :

:
Saya memahami perlunya dan manfaat dari tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh Bidan
Darwi, S.Tr.Keb kepada saya, termasuk perihal risiko dan komplikasi yang mungkin timbul dari
penolakan tindakan tersebut.

Demikian surat ini dibuat, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta dapat saya
pertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.

Pamedaran, ................... 20 .....

Yang menyatakan Yang memberi penjelasan

( ....................................... ) ( DARWI, S.Tr.Keb )

Saksi I Saksi II

( ....................................... ) ( ....................................... )
 ALUR PELAYANAN PASIEN DI
PMB BIDAN DARWI, S.Tr.Keb
No. Dokumen : SOP/ PMB/ 02/07/2022
No. Revisi : 00
SOP Tanggal
: 20 JULI 2022
Terbit
Halaman : 1/2

1 Pengertian : Proses urutan pelayanan pasien sejak mendaftar, diperiksa sampai

dengan meninggalkan tempat pelayanan dan mendapatkan tindak
lanjut di rumah jika diperlukan sesuai kebutuhan pasien,
berdasarkan ketentuan yang berlaku.
2 Tujuan : Sebagai pedoman bagi Bidan dalam menyampaikan informasi
tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui pasien pada
Praktik Mandiri Bidan (PMB), sehingga dapat menjamin
kesinambungan pelayanan dan meningkatkan mutu pelayanan
kebidanan di Praktik Mandiri Bidan (PMB).
3 Kebijakan : Berlaku untuk semua pasien kebidanan
4 Referensi : a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2017 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang kebidanan
5 Prosedur/Langkah : 1. Pasien datang di PMB
2. Pasien mencuci tangan di tempat yang sudah disediakan
3. Pasien mendaftar pada petugas jaga
4. Pada pasien inpartu, petugas jaga akan langsung membawa
pasien ke ruang bersalin dan dilakukan tindakan sesuai dengan
kondisinya
5. Pada pasien rawat jalan, petugas akan mempersilahkan pasien
untuk menunggu antrian di ruang tunggu
6. Bidan memanggil pasien sesuai urutan antrian
7. Bidan menyapa dan memberi salam, pasien dipersilahkan
duduk
8. Bidan menjaga privasi pasien dengan menutup pintu dan
gorden
9. Bidan melakukan anamnesa
10. Sebelum melakukan pemeriksaan, Bidan mencuci tangan
terlebih dahulu dibawah air mengalir
 11. Pasien dipersilahkan untuk pemeriksaan berat badan dan tinggi
badan dan tanda-tanda vital sebelum berbaring ke tempat tidur
12. Pasien dipersilahkan berbaring di tempat tidur untuk
dilakukan pemeriksaan fisik sesuai asuhan kebidanan
13. Setelah pemeriksaan fisik, Bidan mencuci tangan kembali
dibawah air mengalir dan pasien dipersilahkan duduk
kembali
14. Berikan konseling kepada pasien sesuai dengan hasil
pemeriksaan dan sesuai kondisi kesehatannya
15. Apabila pada hasil pemeriksaan ditemukan masalah yang
memerlukan rujukan, maka pasien dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih kompeten sesuai keluhan dan hasil
pemeriksaan
16. Hasil pemeriksaan dicatat dalam buku laporan maupun buku
pasien
17. Pasien dipersilahkan menunggu di ruang obat untuk
mengambil obat dan pasien diingatkan jadwal kontrol ulang
18. Pasien menyelesaikan administrasi
19. Bidan memberi salam sebelum pasien pergi dari ruangannya
6 Unit terkait : 1. IBI Kabupaten Brebes
2. Puskesmas Cikeusal Kidul
3. Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
7 Alur pelayanan
PASIEN
pasien DATANG

CUCI TANGAN

PENDAFTARA
N
PASIEN PASIEN RAWAT
INPARTU JALAN

DIPERIKSA RUANG
TUNGGU

MENDAPAT RUJU MENDAPAT

PELAYANA K PELAYANAN
N

RUANG NORMA RUJUK

NIFAS
RUANG
OBAT

ADMINISTRA
SI
PULANG

8 Dokumen terkait : 1. Rekam medis pasien

2. Buku register hamil
3. Buku KIA
 DESAIN PRAKTIK MANDIRI BIDAN
BERDASARKAN UNDANG-UNDANG KEBIDANAN NO. 4 TAHUN 2019
YANG BERBASIS WOMEN CENTERED CARE (WCC)

Dasar yang digunakan dalam penyelenggaraan Praktik Mandiri Bidan (PMB) adalah
undang-undang kebidanan no. 4 tahun 2019. Desain penerapan pelayanan kebidanan yang
berbasis Women Centered Care (WCC) dapat dilakukan dengan informed consent sesuai dengan
keinginan pasien, sehingga pasien akan merasa nyaman berada di pelayanan PMB, karena pasien
mempunyai hak atas dirinya sendiri dalam menerima asuhan.
1. Pasal 46 ayat 1
Dalam menyelenggarakan praktik kebidanan, bidan bertugas memberikan yang meliputi :
a. Pelayanan kesehatan ibu
b. Pelayanan kesehatan anak
c. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana
d. Pelaksanaan tugas berdasarkan pelimpahan wewenang dan atau
e. Pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu
2. Pasal 47 ayat 1
Dalam menyelenggarakan praktik kebidanan, bidan berperan sebagai :
a. Pemberi pelayanan kebidanan
b. Pengelola pelayanan kebidanan
c. Penyuluh dan konselor
d. Pendidik, pembimbing, dan fasilitator
e. Penggerak peran serta masyarakat dan pemberdayaan perempuan dan atau
f. Peneliti
3. Pasal 49
Dalam menjalankan tugas memberikan pelayanan kesehatan ibu, sebagaimana dimaksud
dalam pasal 46 ayat (1) huruf a. Bidan berwenang :
a. Memberikan asuhan kebidanan pada masa sebelum hamil, SK No. 004149,
b. Memberikan asuhan kebidanan pada masa kehamilan normal,
c. Memberikan asuhan kebidanan pada masa persalinan dan menolong persalinan normal
d. Memberikan asuhan kebidanan pada masa nifas
e. Melakukan pertolongan pertama kegawatdaruratan ibu hamil, bersalin, nifas, dan rujukan,
dan
e. Melakukan deteksi dini kasus resiko dan komplikasi pada masa kehamilan, masa
persalinan, pasca persalinan, masa nifas, serta asuhan pasca keguguran dan dilanjutkan
dengan rujukan.
4. Dalam menjalankan tugas memberikan pelayanan anak sebagaimana dimaksud dalam pasal 46
ayat 1 huruf b. Bidan berwenang memberikan asuhan kebidanan pada bayi baru lahir, bayi-
balita, dan anak prasekolah, memberikan imunisasi sesuai program Pemerintah Pusat,
melakukan pemantauan tumbuh kembang pada bayi, balita, dan anak prasekolah serta deteksi
dini kasus penyulit, gangguan tumbuh kembang, dan rujukan, dan memberikan pertolongan
pertama kegawatdaruratan pada bayi baru lahir dilanjutkan dengan rujukan.
5. Pasal 51
Dalam menjalankan tugas memberikan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan
keluarga berencana sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 ayat 1 huruf c. Bidan berwenang
melakukan komunikasi, informasi, edukasi, konseling dan memberikan pelayanan kontrasepsi
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.