BIDAN EMELDA

Jl. GARUDA XI GANG 2 NO. 07

PALANGKA RAYA
SIPB. NO.397/PSDMK-3/IV/2014

SURAT INFORMED CONSENT

( Persetujuan Tindakan Medis)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan
tindakan/ pertolongan persalinan lengkap terhadap, istri/anak/ibu saya dengan

Nama :

Umur :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan
telah cukup dijelaskan oleh bidan dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Palangka Raya,

Bidan Yang membuat persetujuan

( Emelda, Amd.keb) (.........................................)