RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR FORM.

14C/IRM-00

PERSETUJUAN / PENOLAKAN PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

INFORMED CONSENT FOR BLOOD TRANSFUSION

PEMBERIAN INFORMASI
INFORMED
Dokter DPJP (Pemberi Informasi)
Doctor (Information Giver)
Penerima Informasi *
Recipient
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
TYPES CONTENTS
Diagnosis

Diagnosis
Indikasi pemberian darah

Indications
Tujuan pemberian darah

Aims of blood transfusion
Perkiraan jumlah darah yang
diberikan

Estimation of total blood
transfusion
Risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi

Risks and complications that
may occur
Alternatif lain yang bisa
dilakukan tanpa transfusi darah

Other alternative that can be
doing without blood transfusion
Lain-lain

Others
Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerangkan hal-hal di Tanda Tangan & Nama Terang DPJP
atas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk Signature & Full Name of Doctor
bertanya dan/atau berdiskusi
I Hereby declare that I have explained above things correctly and
clearly, and provide an opportunity to ask questions and / or
discuss _____________________________
Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerima informasi Tanda Tangan & Nama Terang Pasien/Wali
sebagaimana di atas yang Saya beri tanda pada kolom informasi, Signature & Full Name of Patient / Guardian
dan telah memahaminya
I Hereby declare that I have received the above information as a
sign that I marked on a column of information, and has been
understood _____________________________

* Apabila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
If the patient is incompetent or does not want to receive information, then the trustee or receiver of information is
his/her closest family
 Isi dengan tanda silang (X) atau rumput () jika telah dijelaskan
 Fill with a cross (X) or grass () if it has been described

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

CONSENT
Saya yang bertanda-tangan dibawah ini:
I who undersigned this consent below:
Umur :
Nama  Laki-laki  Perempuan
Age
Name Male Female
…….............
Alamat
Address
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN *) untuk dilakukan tindakan PEMBERIAN DARAH
I hereby declare that I AGREE / DISAGREE *) to do procedures of BLOOD TRANSFUSION
Terhadap diri Saya */ Anak*/ Istri*/ Suami*/ Ayah*/ Ibu*/…………………………… Saya, dengan :
Of Myself* / Child*/ Wife*/ Husband* / Father* / Mother*/ My ......................, below:
Nama Umur :  Laki-laki  Perempuan
Name Age ….………….. Male Female
Alamat
Address
Dirawat di / No RM
Ruangan Medical Record
Treated at/Ward No.

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada Saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
I understand the need for and benefits of such action as it has been described as above for Me, including
the risks and complications that may arise.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha
Esa.
I also realized that because the medicine is not an exact science, hence the success of the medical act is
not a necessity, but very dependent on the permission of God Almighty.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
This agreement I made with full awareness and without any coercion.

Denpasar,
Tanggal/Bulan/Tahun ______________________________ Pukul __________ WITA

Yang membuat pernyataan Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga
Consignee Witness from Hospital Witness from Patient’s Family

_________________________ _________________________ _________________________

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
Signature & Full Name Signature & Full Name Signature & Full Name

* Lingkari yang sesuai atau coret yang tidak sesuai

Circle the appropriate or streak the inappropriate