KLINIK KIMIA FARMA SEJAHTERA

Jl. Ronggowasito No. 14 – 15 , Pati 59 Telp. (0295)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / PENOLAKAN *)

RUJUKAN PASIEN
PEMBERIAN INFORMASI

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi
persetujuan*):

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI BERI TANDA √

1 Diagnosis

2 Terapi

TindakanMedis yang
3 diperlukan

4 Alasan rujukan

5 Resiko yang
Dapat timbul apabila tidak
dilakukan rujukan

Transportasi yang
6 digunakan

7 Risiko dan penyulit yang

Dapat timbul selama
rujukan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal di atas Nama dan Tanda
secara benar dan jelas tangan
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Nama dan Tanda
atas yang saya tangan
beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali / keluarga terdekat.
PERSETUJUAN/PENOLAKAN*) RUJUKAN PASIEN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : .......................................
............. Laki-laki / Perempuan*
Umur : ..........
.... Tahun
Alamat : .............................................................................................................
Dengan ini menyatakan setuju / menolak * untuk dilakukan rujukan terhadap : diri saya / pasien /
suami / istri / anak / saudara saya * di bawah ini :
Nama: .................................................. Umur : ............. Tahun
No. RM : ..................................................Laki-laki / Perempuan*
Alamat: .............................................................................................................
Saya memahami perlunya untuk dilakukan rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Pati,............................
......
Saksi – saksi :Yang Menyatakan,
Keluarga, Petugas,

( ......................... .............................
....... ) (................... (……………………) ( ..... )
Nama & Nama & Nama &
tandatangan tandatangan tandatangan