RM - SP 03.

A Hal 1-1

No. RM :
SVARTHA DENTAL CARE
Jl. Dewi Sartika No. 83, Balong Gede, Regol, Nama :
Kota Bandung Jenis Kelamin :
Telp. 085175158533
Tanggal Lahir :

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
A. Tipe Anastesi
B. Uraian singkat Prosedur
6 Tujuan
7 Risiko dan Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif dan Risiko
10 Lain - lain
Konsultasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Tanda tangan

.......................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
Tanda tangan*

.......................

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ........................................................................ Usia......tahun,
laki-laki/perempuan**, alamat ........................................................... Dengan ini saya menyatakan
persetujuan untuk dilakukannya tindakan..................................................................... terhadap saya
/..................................................... saya** bernama ............................................., usia...............tahun,
laki-laki/perempuan**, alamat ...........................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Cimahi, ..................................... jam ................

yang menyatakan*, Dokter, Saksi,

(............................................) (............................................) (............................................)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
**) Coret yang tidak diperlukan
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan
jelas
 RM - SP 04.A Hal 1-1

No. RM :
SVARTHA DENTAL CARE
Jl. Dewi Sartika No. 83, Balong Gede, Regol, Nama :
Kota Bandung Jenis Kelamin :
Telp. 085175158533
Tanggal Lahir :

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA
(√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
A. Tipe Anastesi
B. Uraian singkat Prosedur
6 Tujuan
7 Risiko dan Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif dan Risiko
10 Lain - lain
Konsultasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Tanda tangan

.......................
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.
Tanda tangan*

.......................

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ........................................................................ Usia......tahun,
laki-laki/perempuan**, alamat ........................................................... Dengan ini saya menyatakan
penolakan untuk dilakukannya tindakan..................................................................... terhadap saya
/..................................................... saya** bernama ............................................., usia...............tahun,
laki-laki/perempuan**, alamat ...........................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan diatas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
dari tidak dilakukannya tindakan tersebut.

Cimahi, ..................................... jam ................

yang menyatakan*, Dokter, Saksi,

(............................................) (............................................) (............................................)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak bisa menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
**) Coret yang tidak diperlukan
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan
jelas
 RM - SP 02.A Hal 1-1

No. RM :
SVARTHA DENTAL CARE
Jl. Dewi Sartika No. 83, Balong Gede, Regol, Nama :
Kota Bandung Jenis Kelamin :
Telp. 085175158533
Tanggal Lahir :

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di SVARTHA Dental Care telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban
saya sebagai pasien.

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan di SVARTHA Dental Care dan dengan ini saya meminta serta memberikan kuasa kepada SVARTHA Dental Care,
dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter
dan perawat, melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/atau terapi serta tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang
diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk
radiografi, pemberian dan/atau tindakan medis serta penyuntikan (anastesi lokal selain tindakan bedah mulut) produk farmasi dan
obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

3. AKSES INFORMASI KESEHATAN. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa
dan/atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi layanan kesehatan lain yang turut merawat saya selama di
rumah sakit ini.

4. RAHASIA MEDIS. Saya setuju SVARTHA Dental Care wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang
saya beri kuasa untuk ini.

5. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada SVARTHA Dental Care untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama
dalam perawatan.

6. BARANG PRIBADI. Saya setuju untuk tidak diperbolehkan membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (perhiasan,
elektronik, dll) di lingkungan SVARTHA Dental Care, dan jika saya membawa maka SVARTHA Dental Care tidak bertanggung
jawab atas kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang saya.

7. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan
keluhan sesuai prosedur yang ada.

8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan
ketentuan SVARTHA Dental Care.
Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan saya, saya akan memberi wewenang kepada
SVARTHA Dental Care untuk memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan asuransi
saya mungkin menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak ditanggung oleh
asuransi, maka SVARTHA Dental Care berwenang memberi tagihan untuk biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya
bertanggung jawab untuk membayarnya.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa;
Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran
saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan
tindakan medis dari SVARTHA Dental Care.
Apabila SVARTHA Dental Care membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari saya, saya
memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan oleh proses hukum tersebut.

9. MELALUI DOKUMEN INI. Saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan SVARTHA
Dental Care untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan atau Instalasi Gawat
Darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani
tanpa paksaan dan dengan penuh kesadaran.

Bandung, ...............................................
Pasien/Keluarga/Penangggung jawab, Pemberi Informasi,

(............................................) (............................................)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan
jelas
 RM - SP 01.A Hal 1-1

No. RM :
SVARTHA DENTAL CARE
Jl. Dewi Sartika No. 83, Balong Gede, Regol, Nama :
Kota Bandung Jenis Kelamin :
Telp. 085175158533
Tanggal Lahir :

FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

HAK PASIEN :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di SVARTHA Dental Care.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh pelayanan sepenuh hati, manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter dan unit pelayanan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang berlaku di SVARTHA Dental Care.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP), baik di
dalam maupun di luar SVARTHA Dental Care.
9. Pasien berhak mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. Pasien berhak didampingi keluarganya disaat kritis.
13. Pesaien berhak menjalani ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di SVARTHA Dental Care.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan SVARTHA Dental Care terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan/atau menuntut SVARTHA Dental Care apabila diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai standar.
18. Mengeluhkan pelayanan SVARTHA Dental Care yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KEWAJIBAN PASIEN
1. Pasien dan keluarga pasien wajib mengikuti peraturan dan tata tertib yang berlaku di SVARTHA Dental Care.
2. Pasien dan keluarga pasien wajib menggunakan fasilitas SVARTHA Dental Care secara bertanggung jawab.
3. Pasien wajib menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja
di SVARTHA Dental Care.
4. Pasien berkewajiban memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya.
5. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di SVARTHA Dental Care yang disetujui oleh
pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
6. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
tenaga kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan
penyakit/masalah kesehatannya.
7. Keluarga dapat bekerja sama dengan segenap staf SVARTHA Dental Care dalam mengawasi atau melayani pasien.
8. Pasien berkewajiban memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya.
9. Pasien berkewajiban memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
10. Pasien dan keluarga pasien wajib menjaga kebersihan dan ketentraman dengan ketentuan sebagai berikut;
a) Tidak merokok di seluruh area SVARTHA Dental Care
b) Tidak mengotori ruangan SVARTHA Dental Care
c) Tidka membuat kegaduhan/keributan
d) Tidak merusak/menghilangan barang inventaris milik SVARTHA Dental Care
e) Tidak membuang sampah sembarangan.
f) Tidak membawa senjata api/senjata tajam dan barang terlarang/berbahaya lainnya.
g) Tidak meludah sembarangan di lingkungan SVARTHA Dental Care

Bandung, ...............................................
Pasien/Keluarga/Penangggung jawab, Pemberi Edukasi,

(............................................) (............................................)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan
jelas
 RM - RJ 01.B Hal 1-2

No. RM :
SVARTHA DENTAL CARE
Jl. Dewi Sartika No. 83, Balong Gede, Regol, Nama :
Kota Bandung Jenis Kelamin :
Telp. 085175158533
Tanggal Lahir :

Perhatian :
 Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap.
 Berilah tanda centang √ pada kotak pilihan yang disediakan.
 Berilah tanda lingkar pada pilihan yang disediakan.

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN GIGI

(dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien datang)

Tanggal kunjungan : ............................................ Jam : ................. Instalasi/Unit : ..........................................

KELUHAN UTAMA :

PSIKOSOSIAL - BUDAYA - EKONOMI

Status Pernikahan Lajang Menikah Cerai
Tinggal bersama keluarga: ya tidak, jelaskan ....................................................................
Riwayat Kebiasaan Merokok Alkohol Lainnya ........................ Jenis dan Jumlah per hari ........................
Hambatan Fisik Pendengaran Bicara Penglihatan
Hambatan Kognitif : .......................................................................
Hambatan Sosial Budaya; ..................................................... Kepercayaan; ......................................................
Bahasa yang diakui : .......................................................................
Ekonomi Baik Sedang Rendah
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan .......................................................................................................................
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter jam ..............
PEMERIKSAAN FISIK
O
TD : ........./........ mmHg; Hypertensi / Hypotensi / Normal Suhu............................. C
Nadi : .................. x/menit TB : ....................... cm BB................................Kg
RR : .................. x/menit Golongan Darah : ..................
RIWAYAT KESEHATAN dan ALERGI
Penyakit Jantung Diabetes Gastritis
Hepatitis ............ Haemophilia Lainnya ........................................................................
Alergi Obat Tidak Ada; .......................................................
Alergi Makanan Tidak Ada; .......................................................
Alergi lain Tidak Ada; .......................................................
ASESMEN NYERI

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0-1 : Tidak merasa nyeri sama sekali 4-5 : Nyeri yang mengganggu 8-9 : Nyeri berat
2-3 : Nyeri ringan 6-7 : Nyeri yang menyusahkan 10 : Nyeri sangat hebat

Tidak ada nyeri Nyeri hilang bila:

Nyeri Kronis Minum obat Mendengar musik
Nyeri Akut Istirahat Berubah posisi tidur
Skala Nyeri : ............................................. Lain-lain: .....................................................
Durasi : .............................................
Frekuensi : .............................................
Lokasi : .............................................

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan
jelas
 RM - RJ 01.B Hal 2-2

No. RM :
SVARTHA DENTAL CARE
Jl. Dewi Sartika No. 83, Balong Gede, Regol, Nama :
Kota Bandung Jenis Kelamin :
Telp. 085175158533
Tanggal Lahir :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN GIGI

(lanjutan)

SKRINING GIZI BERDASARKAN RISIKO NUTRISIONAL

1. Penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terkahir:
Tidak Ada/Tidak Tahu
Ada (pakaian terasa longgar); Nilai penurunan:
1 - 5 Kg 6 - 10 Kg 11 - 15 Kg ≥ 15 Kg
2. Penurunan asupan makanan karena tidak nafsu makan
Tidak Ada
3. Pasien dengan diagnosa khusus
Tidak Ada

ASESMEN RESIKO JATUH

a. Perhatikan cara jalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/limbung)?
Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
Ya Tidak
Hasil :
Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Risiko Sedang (salah satu, a atau b ditemukan)
Tidak Berisiko (a dan b tidak ditemukan)
Diberitahukan ke dokter : Tidak Ya, Jam: ..............
MASALAH KEPERAWATAN GIGI

RENCANA DAN TINDAK LANJUT KEPERAWATAN GIGI

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Radiologi
Lain-lain: ........................................
EVALUASI
Kontrol; Tanggal ............................
Rujuk; Ke .......................................
Rawat Inap

Perawat,

(........................................................)
tanda tangan & nama jelas

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan
jelas
 RM - RJ 02.B Hal 1-2

No. RM :
SVARTHA DENTAL CARE
Jl. Dewi Sartika No. 83, Balong Gede, Regol, Nama :
Kota Bandung Jenis Kelamin :
Telp. 085175158533
Tanggal Lahir :

Perhatian :
 Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap.
 Berilah tanda centang √ pada kotak pilihan yang disediakan.
 Berilah tanda lingkar pada pilihan yang disediakan.

ASESMEN AWAL MEDIS

Tanggal kunjungan : ............................................ Jam : ................. Instalasi/Unit : ..........................................
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya, .......................................
Rujukan : Tidak RS Puskesmas Dokter
Diagnosa rujukan : ........................................................................................................................
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT LAIN

RIWAYAT ALERGI

PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum
Kesadaran : .........................................................................
Kesan sakit : .........................................................................
O
Tanda vital : TD : ....... / ....... mmHg N : .............. x/menit RR : .............. x/menit S.................. C
2. Status Generalis
Kepala : .........................................................................
Leher : .........................................................................
TMJ : .........................................................................
PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Ekstra Oral : ..........................................................................
PENGKAJIAN ASESMEN NYERI
Tidak ada nyeri
Nyeri Kronis
Nyeri Akut
Skala Nyeri : .............................................
Lokasi : ..................................................... 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

....
.............................
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
: ............
0-1 : Tidak merasa nyeri sama sekali 4-5 : Nyeri yang mengganggu 8-9 : Nyeri berat
2-3 : Nyeri ringan 6-7 : Nyeri yang menyusahkan 10 : Nyeri sangat hebat

DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :

Diagnosis Banding :

TATA LAKSANA
Rencana Terapi:

Saran :

Prognosis:

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan
jelas
 RM - RJ 02.B Hal 2-2

No. RM :
SVARTHA DENTAL CARE
Jl. Dewi Sartika No. 83, Balong Gede, Regol, Nama :
Kota Bandung Jenis Kelamin :
Telp. 085175158533
Tanggal Lahir :

ASESMEN AWAL MEDIS (lanjutan)

PEMERIKSAAN INTRA ORAL
11 (51) (61) 21
12 (52) (62) 22
13 (53) (63) 23
14 (54) (64) 24
15 (55) (65) 25
16 26
17 27
18 28

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Occlusi :
Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Torus Palatinus :
Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple

R L Torus Mandibularis :
Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak ada / Ada; ..............................
Gigi Anolema : Tidak ada / Ada; .......................
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

48 38
47 37
46 36
45 (85) (75) 35
44 (84) (74) 34
43 (83) (73) 33
42 (82) (72) 32
41 (81) (71) 31

PETA MUKOSA RONGGA MULUT 1.

2.
Sudut Mulut Dexta
Mukosa Bukal Dextra
3. Sudut Mulut Sinistra
4. Mukosa Bukal Sinistra
5. Bibir Permukaan Dalam, Atas
6. Bibir Permukaan Dalam, Bawah
7. Mucobucofold Rahang Atas Posterior-Dextra
8. Mucobucofold Rahang Atas Anterior
9. Mucobucofold Rahang Atas Posterior Sinistra
10. Mucobucofold Rahang Bawah Posterior Dextra
11. Mucobucofold Rahang Bawah Anterior
12. Mucobucofold Rahang Bawah Posterior Sinistra
13. Gingiva Bukalis Posterior Dextra Rahang Atas
14. Gingiva Labialis Anterior Rahang Atas
15. Gingiva Bukalis Posterior Sinistra Rahang Atas
16. Gingiva Bukalis Posterior Dextra Rahang Bawah
17. Gingiva Labialis Anterior Rahang Bawah
18. Gingiva Bukalis Posterior Sinistra Rahang Bawah
19. Gingiva Lingualis Posterior Dextra Rahang Atas
20. Gingiva Lingualis Anterior Rahang Atas
21. Gingiva Lingualis Posterior Sinistra Rahang Atas
22. Gingiva Lingualis Posterior Dextra Rahang Bawah
23. Gingiva Lingualis Anterior Rahang Bawah
24. Gingiva Lingualis Posterior Sinistra Rahang Bawah
25. Dasar mulut Posterior Dextra
26. Dasar Mulut Anterior
27. Dasar Mulus Posterior Sinistra
28. Ventral Lidah Dextra
29. Ventral Lidah Sinistra
30. Lateral Dextra Lidah
31. Lateral Sinistra Lidah
32. Anterior/Apex Lidah
33. 2/3 Anterior Dorsum Lidah Dextra
34. 2/3 Anterior Dorsum Lidah Sinistra
35. 1/3 Posterior Lidah
36. Palatum Durum Dextra
37. Palatum Durum Sinistra
38. Palatum Molle Dextra
39. Palatrum Molle Sinistra
40. Arcus Palatoglosus Dextra
41. Arcus Palatoglosus Sinistra
42. Labium Superior
43. Labium Inferior

Tanggal Pemeriksaan: Dokter yang memeriksa: Tanda tangan:

........./........../................ ....................................... ...............................................................

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan
jelas
 RM - RJ 03.A Hal 1-1

No. RM :
SVARTHA DENTAL CARE
Jl. Dewi Sartika No. 83, Balong Gede, Regol, Nama :
Kota Bandung Jenis Kelamin :
Telp. 085175158533
Tanggal Lahir :

Perhatian :
 Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(Dokter / Dokter Gigi, Perawat / Perawat Gigi, dan Apoteker)

Instalasi/Unit :
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN
TANGGAL VERIFIKASI
PROFESI/ RENCANA, PENATALAKSANAAN PASIEN TERMASUK PASCA KODE (bubuhkan Stempel,
/JAM BAGIAN (dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan target yang terukur, evaluasi hasil BEDAH/PROSEDUR DIAGNOSA Nama & Paraf)
tata laksana dituliskan dalam asesmen, bubuhkan nama & paraf pada tiap akhir catatan) (intruksi ditulis dengan rinci dan jelas)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan
jelas
 RM - RJ 04.A Hal 1-1

No. RM :
SVARTHA DENTAL CARE
Jl. Dewi Sartika No. 83, Balong Gede, Regol, Nama :
Kota Bandung Jenis Kelamin :
Telp. 085175158533
Tanggal Lahir :

Perhatian :
 Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap.
 Harap penulisan dilakukan dengan menggunakan terminologi medis yang standar.

RINGKASAN RIWAYAT KLINIS

Alergi Obat :

TANGGAL PEMERIKSAAN RENCANA DPJP

INSTALASI KODE (bubuhkan Stempel,
/JAM & DIAGNOSIS PERAWATAN PENGOBATAN
/UNIT DIAGNOSA Nama & Paraf)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan
jelas
 RM – RJ 05.A Hal 1-1

No. RM :
SVARTHA DENTAL CARE Nama :
Jl. Dewi Sartika No. 83, Balong Gede, Regol,
Kota Bandung
Jenis Kelamin :
Telp. 085175158533 Tanggal Lahir :
Perhatian :
 Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap.
 Cantumkan kode/Nomor yang sesuai pada masing-masing kolom.
\
 Cantumkan nama jelas dan bubuhkan tanda tangan.

EDUKASI TERINTEGRASI
(1) (5) (3)
Penerima Edukasi: Jenis Edukasi: Metode:
P = Pasien 1 = Lisan
1 = Diagnosis
K = Keluarga 2 = Tanda, Gejala, dan Sebab penyakit 2 = Tulisan
3 = Rencana tindakan medis 3 = Visual
L = Lain-lain
4 = Hasil yang diharapkan 4 = Demonstrasi
(2) 5 = Alternatif tindakan lain
Hambatan: 6 = Risiko Tindakan (3)
1 = Emosional & Motivasi 7 = Risiko bila tidak dilakukan tindakan Evaluasi Respon:
..................................................... 1 = Mengerti
8 = Komplikasi yang mungkin terjadi
2 = Fisik & Kognitif 2 = Mengerti, mengulang
9 = Prognosis
..................................................... 10 = Cara menyikat gigi
3 = Mengerti, mengulang. demonstrasi
3 = Kesiapan menerima edukasi 11 = Instruksi pasca tindakan
4 = Tidak mengerti
(siap/ragu/tidak siap)
12 = Penggunaan obat
13 = Efek samping obat
(3) 14 = Interaksi obat
Bahasa: 15 = Kemananan/Efektivitas peralatan medis
1 = Indonesia 16 = Diet dan nutrisi
2 = Asing/Daerah 17 = Manajemen nyeri
3 = ………………./Isyarat 18 = Teknik rehabilitasi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) Nama & Tanda

tangan
Penerima Edukasi

Evaluasi Respon
Jenis Edukasi
Tanggal/Jam

Isi Edukasi
Hambatan

Pemberi Penerima
Bahasa

Metode

Edukasi Edukasi

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan
jelas