SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat/No Hp :
Pekerjaan :

adalah (Suami/Istri/Orang Tua/Anak/Keluarga) Dari pasien :

Nama :
Umur :
Alamat/ No Hp :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menyetujui tindakan ...............

Kepada Klinik Pratama Mandiri Ridha Rahma dan Saya mengerti dan rela menerima segala akibat
yang terjadi atas tindakan yang dilakukan kepadanya dalam rangka penanggulangan penyakit tersebut
.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh nya untuk dapat digunakan seperlunya.

Bukittinggi,

Dokter penanggung jawab Yang memberi pernyataan

( dr.H.Erman Ramli, Sp.OG (K) ( )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat/No Hp :
Pekerjaan :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN ANASTESI
Untuk di lakukan :
Dengan anastesi :
Terhadap (Suami/Istri/Orang Tua/Anak/Keluarga) Dari Pasien

Nama :
Umur :
Alamat/ No Hp :
Pekerjaan :
No Mr :

Yang sifat dan tujuan tindakan anastesi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat telah dijelaskan
sepenuhnya oleh dokter dan saya telah mngerti seluruhnya.
Saya menyatakan telah memberikan persetujuan untuk tindakan lebih lanjut, apabila di perlukan demi
keselamatan jiwa.
Bukittinggi,

Yang memberikan persetujuan Anastesi

( ) ( )