KLINIK HAYYAT MEDICAL & WELLNESS CENTRE

SULAWESI BARAT 085311050153

JL.PABABARI.NO.18 MAMUJU
FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN

1. Nama Kepala Keluarga Pasien : ……………………………………………………………………...............

2. No.Identitas (KTP/SIM/BPJS)
3. Nama Pasien (Sesuai KTP)
4. Tempat & Tanggal Lahir
5. Suku
6. Agama
7. Alamat Lengkap
8. Pekerjaan
9. Pendidikan Terakhir
10. No Hp
11. Status Pernikahan
12. Poli Yang Dituju
SpesialisPenyakit
Dalam
Spesialis Jantung&
Pembuluh Darah
Spesialis Kulit &
Kelamin
: ……………………………………………………………………...............
: ……………………………………………………………………...............
:……………………………………………………………………...............
:……………………………………………………………………...............
:……………………………………………………………………...............
:……………………………………………………………………...............
:……………………………………………………………………...............
:……………………………………………………………………...............
:……………………………………………………………………...............
: BelumNikah Nikah Duda Janda
Spesialis Mata Spesialis Kebidanan &
dr.Muhammad Misbah, Sp.M.Kes penyakit Kandungan
dr.Sarkiah Huseng, Sp.M.M.Kes Spesialis Bedah
Spesialis Anak Dokter Gigi
Spesialis Rehabilitasi Medik Spesialis THT
Spesialis Paru Spesialis Syaraf

13. JenisKunjungan
Baru
Lama(NO.Rekam Medik ……………….)
14. Jenis Peserta BPJS Umum No. Kartu :…………………………
BPJS,PBI No. Kartu :…………………………
BPJS Non PBI No.Kartu :…………………………
Ket. :
15. UntukPasien BPJS
X. Rujukan Datang Sendiri Pindahan dari ruangan lain
Puskesmas Rujukan unit rawat jalan
RumahSakit lain Observasi
Dokter Pribadi Rujukandari unit rawat
Kasuspolisi instansi rawat berat
Ket.Untuk tanda X harap di isioleh petugas
Dengan ini menyatakan data ini adalah sebenar-benarnya dan sesuia dengan Kartu identitas diri

Mamuju,………../………/20….
TTD TTD

PETUGAS PASIEN/KELUARGA PASIEN