Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Feryanto C. Nugroho Dokter RSUD Tarakan Jakarta
Pusat, menerangkan bahwa yang bernama :
Nama tersebut diatas benar dirawat diruangan Perawatan Anggrek RSUD Tarakan Jakarta
pusat pada
tanggal : 08 April 2017 s/d 13 April 2017
Meninggal : 13 April 2012 Jam 09.05 WIB
Demikian surat keterangan ini dibuat, atas permintaan keluarga yang bersangkutan Untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.