SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN TINDAKAN

MEDIS
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Bidang Kerja :
Usia :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

a. Saya menyetujui bahwa dokter yang pernah dan akan memeriksa saya diperkenankan
memberitahukan hasil pemeriksaan kepada Pihak PT TIMAH Tbk.
b. Saya menyetujui bahwa dokter yang ditunjuk oleh PT. Rumah Sakit Bakti Timah Pangkalpinang
diperkenankan melakukan pemeriksaan medis dan semacamnya terhadap saya bila diperlukan.

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Bangka Belitung, …………………….

Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan/persetujuan,

(dr. Hendra Setyawan)

(…………………………………............)
NIK. 20229528

Catatan:
*Coret yang tidak perlu