Formulir MCU – THT – KL

Identitas Pasien
Nama
Tanggal Lahir
No. Rekam Medis
Alamat

Dilengkapi melalui Pemeriksaan Dokter

Riwayat Kesehatan
Pemeriksaan ini dilakukan tanggal __________________
Riwayat kelainan mata :  Normal  Positif untuk _________________

Riwayat kesehatan lain :  Normal  Positif untuk HT/DM/lain-lain*

*____________________
Riwayat alergi obat :  Normal  Positif untuk _________________

Pemeriksaan Detail
PEMERIKSAAN Normal Abnormal Sulit Keterangan
GENERAL dinilai
Pemeriksaan eksternal   
anatomi telinga
Mampu berkomunikasi   
tanpa asisten
Adakah suara serak?   
KEPALA dan WAJAH
Apakah normosefalik?   
Nyeri ketok sinus   
Penampakan   
kesimetrisan wajah
TELINGA, HIDUNG,
TENGGOROK
Membran Timpani   
Kanalis auditori   
eksternal
Adakah Skar, lesi,   
massa?
Mukosa, septum   
midline, konka nasi
Bibir pink, simetris   
Gigi intak, gusi pink   
Mukosa oral lembab   
dan pink

Medical Check Up – Pemeriksaan THT-KL

Glandula saliva   
Lidah   
Laring: epiglotis, plika   
vokalis
Nasofaring   
tuba eustachii   
LEHER
Gerakan ROM   
Posisi trakea   
Thyromegali   
Limfanodi   

Audiometri

Kesimpulan
__________________________________________________________

__________________________________________________________

Rencana Manajemen
__________________________________________________________

__________________________________________________________

Dokter Pemeriksa : ________________________________________

Medical Check Up – Pemeriksaan THT-KL