Klinik Pratama Rawat Jalan Dr. Netti

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr.
NETTI
Jl.Citandui 73, Rt.1 / Rw.XXII,Cantel Kulon, Sragen Kulon, Sragen
Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
KEPUTUSAN
DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr. NETTI
SRAGEN
NOMOR : 001/ 001.Adm/TU/2019
TENTANG
PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr. NETTI SRAGEN
Menimbang : a. bahwa Klinik sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama yang bertanggungjawab atas pelayanan
kesehatan yang bermutu ;
b. bahwa untuk menyelenggarakan Upaya Kesehatan
tingkat pertama yang bermutu dibutuhkan manajemen
Klinik yang dilakukan secara terpadu dan
keseninambungan agar menghasilkan kinerja Klinik yang
efektif dan efisien dan tertib administrasi;
c. bahwa untuk menunjang hal tersebut diatas perlu adanya
Kebijakan Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti
Sragen sebagai landasan Pedoman Pengendalian
Dokumen dan Rekaman;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a, b, c, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan
Birokrasi Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur dan
Administrasi Pemerintahan;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014
tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri
Dokter Gigi;
5. Peraturan Bupati Nomor 61 tahun 2012 tentang Tata
Naskah Dinas Lingkungan Kabupaten Karanganyar:
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PRATAMA JALAN

dr. NETTI SRAGEN TENTANG PEDOMAN
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN.
Kesatu : Pedoman pengendalian dokumen dan rekaman harus

menjadi acuan
a. Pengendalian Dokumen
1. Identifikasi penyusunan / perubahan dokumen
2. Penyusunan dokumen
3. Pengesahan dokumen
4. Sosialisasi dokumen
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan penarikan
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr. NETTI
Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
dokumen
6. Tata cara penyimpanan dokumen
7. Penataan dokumen
8. Revisi atau perubahan dokumen
b. Pengendalian Rekaman
1. Identifikasi rekaman
2. Penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama
simpan dan pemusnahan rekaman
Kedua : Ruang lingkup Pedoman Pengendalian Dokumen dan
Rekaman meliputi dokumen dan rekaman pelaksanaan
kegiatan :
1. Administrasi manajemen
2. Upaya Kesehatan Perorangan
Ketiga : Ketentuan lebih lanjut mengenai Pedoman Pengendalian
Dokumen dan rekaman sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di Sragen
Pada tanggal 09 Juli 2018
Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr.
Netti Sragen,
dr. Netti Tri Wahyuni

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN DR.

NETTI SRAGEN NOMOR
TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu dalam proses
implementasi akreditasi Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen dianggap penting
karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi Klinik
Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik
dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam
upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti
Sragen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen
mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Agar
para pemangku kepentingan Akreditasi Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen
memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti
Sragen.
B. Maksud dan Tujuan
1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi Klinik
Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Direktur, penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan di Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Klinik Pratama Rawat
Jalan dr. Netti Sragen,Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan
penilaian akreditasi Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen,
c. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Klinik
Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen.
C. Sasaran
1. Pelatih akreditasi
2. Pendamping dan surveior akreditasi Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen
3. Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen, penanggungjawab, pelaksana
dan Tim Mutu/Akreditasi Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen
4. Pemerhati akreditasi Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP
E. Sasaran
1. Administrasi Manajemen
2. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
BAB II
DOKUMEN AKREDITASI KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr. NETTI
SRAGEN
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, dan sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh
Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen. Regulasi internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Klinik
Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Klinik
Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Klinik untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal
sebaiknya ada di Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik Pratama Rawat Inap Griya Husada 2.

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr.
Netti Sragen.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan
tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh Klinik Pratama antara lain adalah:
1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,
3. Kebijakan Direktur Klinik,
4. Pedoman/panduan mutu,
5. Standar operasional prosedur (SOP),
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka Acuan Kegiatan,
8. Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Klinik dan Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan
yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Direktur Klinik
Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar operasional
prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian
Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen
dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan. Penulisan dengan huruf tebal (Bold). Format
Peraturan/Surat Keputusan yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf capital dan tebal :
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti
Sragen,
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Penulisan kata “ Menimbang” ditulis dengan font tebal (Bold)
3) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
4) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang dengan
huruf tebal,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
capital dan tebal ;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (Direktur), huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital diakhiri tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
a. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
b. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen
ditandatangani oleh Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen,
dituliskan nama dan tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Direktur Klinik Pratama Rawat
Jalan dr. Netti Sragen.
c. Penulisan Lampiran di sisi kanan dengan rata pasak kiri, dengan menggunakan
huruf capital.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti
Sragen tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Direktur Klinik Pratama Rawat
Jalan dr. Netti Sragen hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
3. Untuk Ukuran kertas Menggunakan Ukuran : 21 x 33 cm.
4. Batas Kertas yang digunakan adalah kiri 3cm, kanan 3cm, atas 3 cm, bawah 3 cm.
5. Huruf yang digunakan adalah Times New Roman ukuran 12.
6. Spasi untuk Surat Keputusan dan Kebijakan : 1 , Selain Surat Keputusan dan
Kebijakan spasi 1,15 , dan untuk judul menggunakan spasi 1.
B. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan
dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
C. Rencana Strategis atau Rencana Lima Tahunan Klinik

Klinik perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan klinik. Rencana lima
tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Klinik
bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Direktur Klinik bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Klinik melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik.
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Klinik
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Klinik
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data

4. Alternative pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Klinik
Bab IV. Analisis Kinerja
1. Pencapaian Kinerja untuk Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
A. tiap jenis pelayanan dan upaya Klinik
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Klinik/ Klinik,
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Klinik adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Direktur Klinik bersama dengan penanggung jawab upaya Klinik dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Klinik.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya Klinik dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Direktur Klinik.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Klinik.
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Klinik: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), yang dilaksanakan di Klinik,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga Klinik, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Direktur
Klinik dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan
dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik
PENYUSUNAN RENCANA LIMA TAHUN
No Upaya Tuju Indikator Cara Target Rincian Kebutuhan

Kesehatan an kinerja Perhitungan Kegiatan Anggaran
1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Keterangan :
1. Matriks tersebut diatas merupakan indikator kegiatan-kegiatan prioritas yang dilakukan
Klinik Pratama Rawat Inap Griya Husada2 Tasikmadu di dalam pelayanan untuk lima
tahun kedepan. Target indikator prioritas pada contoh formulir diatas dapat ditambah
berdasarakan hasil perumusan prioritas masalah Klinik Pratama Rawat Inap Griya
Husada 2.
2. Kolom (2) upaya kesehatan diisi dengan, pelayanan kefarmasian, keperwatan, dan
laboratorium dan lain lain
3. Kolom (3) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan
4. Kolom (4) Indikator kinerja diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan.
Indikator kesehatan ditentukan berdasarkan masalah prioritas
5. Kolom (5) Cara perhitungan diisi dengan cara perhitungan masing-masing target
kinerja yang telah ditetapkan
6. Kolom (6) Target diisi dengan Target pencapaian indikator yang telah ditetapkan
7. Kolom (7) Rician kegitan diisi dengan penjabaran kegiatan oleh masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan. Rincian
kegitan akan dijadikan bahan dalam penyusuan rencana tahuan Klinik.
8. Kolom (8) Kebutuhan anggran diisi dengan perkiraan anggaran yng diperlukan untuk
melaksanakan kegitan yang telah dirumuskan.
D. Rencana Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Klinik diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Klinik pada
tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.
Perencanaan Klinik mencakup semua kegiatan upaya Klinik yang dilakukan di
Klinik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) tingkat pertama, sebagai rencana Tahunan Klinik yang dibiayai oleh klinik serta
sumber dana lain
1. Mekanisme Perencanaan Klinik.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Klinik adalah dengan menyusun
Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Klinik.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil
kajian data dan informasi yang tersedia di Klinik. Klinik perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Klinik. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H)
berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan
diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Klinik pada akhir
bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian disyahkan oleh Direktur Klinik.
Selanjutnya secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK).Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Rapat Klinik.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Klinik yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Direktur Klinik membentuk Tim
Penyusun perencanaan Klinik yang anggotanya terdiri dari staf Klinik.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Klinik melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Direktur Klinik. Data-data tersebut
mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Klinik).
c. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi dan kemampuan Klinik.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
1) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun perencanaan Klinik melalui:
a) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
b) Menetapkan urutan prioritas masalah,
c) Merumuskan masalah,
d) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
2) Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat
pertama, yang meliputi:
a) Kegiatan tahun yang akan datang,
b) Kebutuhan sumber daya,
c) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
d. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
1) Mempelajari alokasi kegiatan,
2) Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
3) Menyusun rancangan awal secara rinci,
4) Mengadakan rapat klinik,
5) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Usulan Kegiatan
No Upaya Kegi Tuju Sasar Targe Penangg Kebutu Mit Waktu Kebutu Indika Sumb er
Kesehatan atan an an t ung han ra Pelaksa han tor pembiaya
Sasar Jawab Sumber kerj na anggara Kinerj an
an Daya a n a
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Keterangan :
1. Matriks tersebut merupakan kegiatan yang dilakukan di Klinik. Target indikator kegiatan pada
contoh formulir selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah kesehatan prioritas
pelayanan berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunnan.
2. Kolom (2) upaya kesehatan diisi dengan pelayanan di Klinik.
3. Kolom (3) . kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus
dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang ditetapkan.
4. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan
5. Kolom (5) sasaran adalah jumlah populasi yang akan dicakup dalam kegiatan
6. kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran yang akan diberi pelayanan
7. Kolom (7). Penanggung jawab diisi penanggung jawab kegiatan
8. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya di isi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat
melaksanakan kegiatan di luar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine)
9. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan
10. Kolom (10). Waktu pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun
11. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang di perlukan untuk
pelaksanaan kegiatan yang telah di rumuskan
12. Kolom (12). Indikator pekerja diisi dengan indikator kinerja yang di dukung oleh pelaksanaan
kegiatan tersebut
13. Kolom (13) sumber pembiayaan dapat berasal dari Klinik, Masyarakat atau sumber dana lain
yang sah.
E. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi
pedoman/panduan maka Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netii Sragen
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netii Sragen untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netii Sragen tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netii Sragen.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netii Sragen
dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netii Sragen
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Klinik Pratama Rawat Jalan
dr. Netii Sragen
BAB IV Struktur Organisasi Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netii Sragen
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV Tatalaksana Pelayanan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tatalaksana
BAB IV Dokumentasi
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Klinik dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Klinik Pratama Rawat Jalan dr.
Netii Sragen yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netii Sragen. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program
Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Klinik Dan Keselamatan Pasien,
Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum
yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
1. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
2. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
6. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
b. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
c. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
d. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%.
e. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara.
Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Klinik.
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang
dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.
Format Kerangka Acuan :

Keterengan : Kertas HVS, F4 dengan berat 70gr
Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
KERANGKA ACUAN
…………………………………..
I. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
II. Latar Belakang

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

A. Tujuan Umum
…………………………………………………………………………………..
B. Tujuan Khusus
…………………………………………………………………………………..
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A
V. Cara Melaksanakan Kegiatan

No Kegiatan Pokok Pelaksana Lintas Lintas Ket
Program Program Sektor
Terkait Terkait
A
VI. Sasaran
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1
2
3
VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………….
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No.035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerjasama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar ProsedurOperasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
danUU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur Penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur“
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap
lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan
sebagai profesi, sementara istilah “Standar Prosedur Operasional“ (SPO) yang
dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-
undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Klinik
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Klinik memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No.35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”.
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun
tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Judul
No. Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
22/54
Klinik Pratama Tanda tangan Direktur Klinik Dr. Netti Tri
Rawat Jalan dr. Wahyuni
Netti Sragen
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Alat dan Bahan
F. Prosedur
G. Bagan Alir
H. Hal-hal yang Perlu Diperhatikan
I. Unit terkait
J. Dokumen terkait
K. Rekaman historis
Format SOP sebagai berikut :
1) Kop SOP
a) Klinik:
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya kop SOP pada kolom halaman dibuat sesuai halaman.
2) Komponen SOP
Penjelasan :
Penulisan SOP dimulai dari Kop SOP hingga Komponen SOP semua didalam
tabel/kotak.
f. Petujuk Pengisian SOP
1) Logo:
logo yang dipakai adalah logo Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Kesehatan
Primer Indonesia ( PKFI ) Cabang Karanganyar, dan lambang Klinik.
2) Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
dan seterusnya kotak heading harus lengkap.
b) Kotak Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen diberi nama Klinik dan
Logo Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan angka, untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut. misalnya: halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5,
halaman terakhir : 5/5.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h) Ditetapkan Direktur Klinik : diberi tandatangan Direktur Klinik Pratama
Rawat Jalan dr. Netti Sragen dan nama jelasnya, tanpa gelar.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Griya
Husada 2yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan Direktur Klinik
No.005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e) Alat dan bahan : berisi alat dan bahan yang digunakan untuk
mempermudah pekerjaan.
f) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
g) Hal-hal yang perlu diperhatikan : berisi segala sesuatu yang harus
diperhatikan yang mungkin terjadi yang dapat mengganggu atau
memperlancar kegiatan.
h) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
i) Dokumen terkait : berisi tulisan yang berisi informasi tentang hal-hal
yang terkait dengan SOP tersebut.
j) Rekaman historis : berisi tentang catatan bagian-bagian SOP yang
mengalami perubahan.
Dari kesepuluh isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antara lain : bagan alir.
k) Diagram Alir/ bagan alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan
alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar

dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol,
yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan:
o Akhir kegiatan:
o Simbol Keputusan:
Ya
?
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
4) Syarat penyusunan SOP :

a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti Sragen hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
5) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
(1) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
(2) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
(3) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
(4) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
b) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
c) Evaluasi isi SOP.

1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
4) Peraturan Direktur Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Direktur Klinik.
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti
Prosedur Pengendalian dokumen di Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti harus
ditetapkan oleh Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti yang dijadikan acuan
oleh seluruh unit di Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti. Tujuan Pengendalian
Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
I. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di Klinik Pratama Rawat Jalan dr.
Netti. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif
atau tidak.
J. Penyusunan Dokumen
Direktur, Penanggung jawab Admen di Klinik Pratama Griya Husada 2, dan
Penanggung jawab UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti dengan mekanisme sebagai berikut :
1. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/tim
akreditasi.
2. Fungsi tim mutu/tim akreditasi Klinik didalam penyusunan dokumen adalah :
a. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan,
b. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi
/tumpang tindih dokumen antar unit,
c. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Direktur
Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti.
K. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti.
L. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan.
M. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Direktur Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti menunjuk salah satu anggota Tim
Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
1. Penomoran dokumen
a. Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1) Semua dokumen harus diberi nomor,
2) Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Klinik Pratama Rawat Jalan dr.
Netti,
4) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat.
b. Pola Klasifikasi / Kode
001 : Surat Keputusan
002 : SOP
003 : Surat Keluar
004 : Surat Rujukan
c. Penomoran Surat Keputusan Direktur (SK)
001 / No urut kendali.(Adm/Unit atau UKP/Unit)/ Tahun
Keterangan :
001 : kode surat keputusan / SK berdasarkan
Pedoman pola klasifikasi
No urut kendali :No urut sesuai dengan kendali Surat

Keputusan
Adm/UKP : Sesuai dengan SK Administrasi manajemen
atau UKP
Tahun : Tahun penyusunan dokumen
Contoh : 001 / 05.Adm/Kepeg/2018
d. Penomoran Standar Operasional Prosedur

002 / No urut kendali.(Adm/Unit atau UKP/Unit )/ Tahun
Keterangan :
002 : kode prosedur / SOP berdasarkan Pedoman
pola klasifikasi
No urut kendali : No urut sesuai dengan kendali SOP

atau UKP
Contoh : 002/06.UKP/UGD/2018
e. Penomoran Surat Keluar

003 / No urut kendali.(Adm/Unit atau UKP / Unit) / Bulan (Romawi ) / Tahun
Keterangan :
003 : kode surat keluar
No urut kendali :No urut sesuai dengan kendali surat keluar

Adm/UKP :Sesuai dengan SK Administrasi manajemen
atau UKP
Contoh : 003 / 06.Adm/TU/VII/2018
f. Penomoran Surat Rujukan

004 / No urut kendali.UKP /Unit / Bulan (Romawi ) / Tahun
Keterangan :
004 : kode surat rujukan
No urut kendali : No urut sesuai dengan kendali Surat Rujukan
atau UKP
Contoh : 004 / 07.UKP/IGD/VII/2018

Untuk Rujukan peserta JKN menggunakan nomor yang muncul dalam sistem
P.Care
g. Kode Pengendalian/ penyimpanan dokumen eksternal
Kode dokumen eksternal / No urut kendali
Kode dokumen eksternal sebagai berikut :
Kebijakan :
1) Undang – undang (UU)
2) Peraturan Pemerintah Penganti Undang – Undang (Perpu)
3) Peraturan Pemerintah (PP)
4) Peraturan Menteri Kesehatan / Keputusan Menteri Kesehatan (Permenkes /
Kepmenkes)
5) Kebijakan Kepala Daerah : Peraturan Bupati ( PerBup)
6) Kebijakan Kepala Dinas (Kadinkes)
7) Keputusan Direktur (KepDir)
Pedoman / Panduan
Administrasi Manajemen : Adm / TU
Adm / Kepeg
Adm / Keu
Upaya Kesehatan Perorangan
UKP / UGD, UKP / RM, UKP / KIA, UKP / KB, UKP / UMUM, UKP / LAB,
UKP / FISIO, UKP / IMUN, UKP / FARMASI, UKP / PMKP, UKP/GIGI,
UKP/GIZI, UKP/RANAP,
h. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
i. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan dokumen oleh
petugas pengendali dokumen.
j. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata Cara Pendistribusian dokumen
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Klinik Pratama Rawat Jalan
dr. Netti sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
k. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
l. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun
m. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
2. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Klinik tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang
asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit Klinik Pratama Rawat Jalan
dr. Netti, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah
tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu , sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu dapat memusnahkan
fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli
agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam
ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti.
c. Dokumen di unit upaya Klinik Pratama Rawat Jalan dr. Netti harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
3. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Klinik Pratama Rawat
Jalan dr. Netti dikelompokan masing-masing bab/kelompok pelayanan dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.
4. Revisi atau perubahan dokumen
a) Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang.
b) Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c) Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d) Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen
terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
5. Rekam implementasi.
a. Definisi
Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Klinik
Pratama Rawat Inap Griya Husada 2 dalam melaksanakan regulasi internal atau
kegiatan yang direncanakan. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan
SOP terdokumentasi untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
b. Jenis Rekaman
1) Administrasi Manajemen
(a) Laporan pertemuan manajemen (kerangka acuan, undangan, notulen/
hasil pertemuan, daftar hadir, kwitansi dan nota bila ada, berita acara bila
ada, bukti dokumentasi)
(b) Laporan kegiatan terkait manajemen sumber daya, keuangan,
kepegawaian, dll.
(c) Penilaian kinerja pegawai
(d) Pembinaan pegawai
(e) Rencana kegiatan
(f) Pelaksanaan orientasi pegawai/ pelaksanaan program baru
(g) Monitoring dan evaluasi kegiatan
2) Upaya Kesehatan Perorangan
(a) Laporan pertemuan UKP (kerangka acuan, undangan, notulen/ hasil
pertemuan, daftar hadir, kwitansi dan nota bila ada, berita acara bila ada,
bukti dokumentasi)
(b) Rekam medis (Pengendalian rekam medis diatur dalam kputusan
tersendiri)
(c) Resep (pengendalian resep diatur dalam keputusan tersendiri)
(d) Laporan kinerja bulanan penyelenggaraan Upaya Kesehatan Peorangan
(e) Rencana kegiatan
(f) Monitoring dan evaluasi kegiatan
c. Pengendalian Rekaman
1) Identifikasi
Rekaman yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan kegiatan Administrasi
Manajemen dan UKP menjadi tanggungjawab penanggungjawab Admen dan
UKP.
2) Penyimpanan, Lama Simpan dan Pemusnahan
Penyimpanan rekaman disimpan di gudang arsip dan atau di masing – masing
pelaksana kegiatan.
Lama simpan arsip minimal 5 tahun
Pemusnahan dilaksnakan dengan berita acara pemusnahan
d. Penyusunan
Penyusunan rekaman dilaksanakan oleh masing – masing pelaksana kegiatan
baik Administrasi Manajemen dan UKP.
Sistematika dan format rekaman diatur sebagai berikut :

1) Kerangka Acuan
Sistemastika / Format penyusunan Kerangka Acuan telah diatur pada BAB II
lampiran ini.
2) Surat Tugas

Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
Telp
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : …./…………./………..
Dasar :
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :
Pangkat :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………….
Ditetapkan di ……………………
pada tanggal ……………………..
DIREKTUR KLINIK PRATAMA

RAWAT JALAN dr. NETTI
dr Netti Tri Wahyuni
3) Surat Perintah Perjalanan Dinas

Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : …./…………./………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang memberi perintah

2 Nama pegawai yang diperintah
3 a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkut yang digunakan
6 a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7 a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain – lain
Dikeluarkan di ………………………..
Pada Tanggal …………………………


I SPPD NO :
Berangkat dari :
(Kedudukan
asal)
Pada tanggal :
Ke :
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
(…..............................................) (…..............................................)
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala
(…..............................................) (…..............................................)
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Kepala
(…..............................................) (…..............................................)
V Tiba kembali di …………………
Pada tanggal ……………………
Telah diperiksa dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut benar
dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya

VI CATATAN LAIN – LAIN
VII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kealpaannya.
4) Undangan
Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
Tasikmadu, .............................
Nomor Kepada
Sifat Yth. .................................................
Lampiran .................................................
Perihal Undangan Di
............................................ .................................................
..
...................................................................................................
....................................................................................................................
....
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
Demikian..................................................................................
....................................................................................................................
....
MENGETAHUI
Tembusan
1. ........................................................
2. ........................................................
5) Daftar Hadir
Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
DAFTAR HADIR PERTEMUAN
Hari : .....................................................
Tanggal : .....................................................
Waktu : .....................................................
Tempat: .....................................................
Acara : .....................................................
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET

1 1........
2 2........
3 3........
4 4.......
5 5........
Tasiknadu
Direktur Klinik Pratama
Rawat Jalan dr. Netti
dr. Netti Tri Wahyuni
6) Notulen / Hasil Pertemuan

Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
NOTULEN
Nama Pertemuan :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Susunan Acara : 1. Pembukaan
2.
3.
4. Penutup
Hasil Pertemuan :
1. Pembukaan
…………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………
3. Pembahasan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
4. Penutup
MENGETAHUI
7) Hasil Kegiatan
Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
LAPORAN HASIL KEGIATAN
1. Tanggal Kegiatan :
2. Tujuan Kegiatan :
3. Nama Petugas :
4. Maksud Kegiatan :
HASIL
5. Proses Pelaksanaan
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
6. Permasalahan yang Dihadapi
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
7. Rencana Tindak Lanjut
……………………………………………………………………………
………………………………………...........................................................
.................................................................................................
Yang Menjalankan Tugas
1. Nama (…………ttd…………)
2. Nama (…………ttd…………)
8) Berita Acara
Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
BERITA ACARA
NOMOR : …./…………./………..
Pada hari ini tanggal.........................................................................................................

......................................................................... kami masing – masing :
1. Nama :
Pangkat :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat :
NIP :
Jabatan :
.....................................
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….dst
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ......... untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ……………………
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(....................................) (................................)
Mengetahui / Mengesahkan
(........................................)
9) Bukti Dokumentasi
Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
JUDUL KEGIATAN
Lokasi/Tempat, Tanggal Kegiatan
FOTO FOTO
Keterangan Foto Keterangan Foto
FOTO FOTO
Keterangan Foto Keterangan Foto
10) Laporan Kinerja

Laporan kinerja sesuai dengan format dari Dinas Kesehatan untuk masing –
masing program.
11) Rencana Kegiatan Bulanan/ Tahunan Pegawai
Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
RENCANA KEGIATAN
TAHUN ......... 2018
Nama :
Pangkat / Golongan :
NIP :
Jabatan :
No Rencana 2018
Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 v v v v v v v v v V v v
3
Pelaksana
Ttd
(Nama Jelas)

Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
RENCANA KEGIATAN
BULAN ......... 2018
Nama :
Pangkat / Golongan :
NIP :
Jabatan :
No Rencana
Kegiatan/ Januari
Lokasi
1 2 3 4 5 d
s
t
Pelaksana
Ttd
(Nama Jelas)
12) Kwitansi
Kwitansi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
13) Monitoring dan Evaluasi
Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
NO INDIKATOR TARGET HASIL PERMASALAHAN ANALISIS RTL TINDAK

KINERJA/ CAPAIAN/ LANJUT
KEGIATAN KEGIATAN
14) Identifikasi Resiko
15) Buku Kegiatan Harian, Buku Konsultasi, Buku Keluhan dan Harapan
Pelanggan
Buku Kegiatan Harian
TANDA
JAM KEGIATAN TEMPAT KETERANGAN
TANGAN / CAP
Buku Konsultasi
HARI / ISI TANDA TINDAK
URAIAN KONSULTASI TANGGAPAN
TANGGAL KONSULTASI TANGAN LANJUT
Buku Keluhan dan Harapan Pelanggan
SUMBER INFORMASI
HARI / Nama Laki Perempuan Umur Tindak
NO Isi Penerima Tujuan Ket
TANGGAL - Lanjut
Laki
16) Surat Panggilan

Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
Tasikmadu,…………………..
Nomor : 889.1/ .14/2018 Kepada :
Sifat : Yth …………………………………...
Lampiran : ……………………………………
Perihal : panggilan di
………………………………….
Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor/ ruang
……………………………………………Pada :
Hari : …………………………………………..
Tanggal : …………………………………………..
Pukul : …………………………………………..
Tempat : …………………………………………..
Menghadap Kepada : …………………………………………..
Untuk : ………………………………………….
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadikan perhatian

sepenuhnya.
MENGETAHUI

Tembusan :
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
17) Lembar Disposisi

Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :
No. Surat : No Agenda :
Tanggal Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera
Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada Saudara :
…………………… Dengan Hormat Harap :
…………………... Tanggapan dan Saran
…………………… Proses Lebih Lanjut
Koordinasi/Konfirmasikan
…………………………..
Catatan : DIREKTUR KLINIK PRATAMA


Arsip Program :
Umum dan Yanmed Gizi P2PL Promkes KIA/KB
Kepegawaian
18) Pemberitahuan
Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
PENGUMUMAN
NOMOR : 556.1/ .90/ 2018
TENTANG
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Ditetapkan di ………………………..
Pada tanggal…………………………
19) Surat Kuasa

Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
SURAT KUASA
NOMOR : 090.1/ .14/2018
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………
b. Pangkat : ………………………………
c. Jabatan : ………………………………
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ………………………………
b. Pangkat : ………………………………
c. Jabatan : ………………………………
Untuk :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tasikmadu, …………………………….
Yang memberi kuasa
Yang diberi kuasa DIREKTUR KLINIK PRATAMA

…………………………… RAWAT JALAN dr. NETTI
(…………………………………..) dr Netti Tri Wahyuni
20) Surat Perjanjian

Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
SURAT PERJANJIAN
NOMOR : 989.2/ .14/ 2018
TENTANG
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Pada hari ini ……………., tanggal……, bulan……………dan tahun……………

bertempat di …………….., kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………….PIHAK KESATU
2. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………….PIHAK KEDUA
Pasal 1
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………(Isi Perjanjian)
Pasal 2
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………. dan seterusnya.
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas :
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(Nama dan jabatan yang melakukan DIREKTUR KLINIK PRATAMA
perjanjian) RAWAT JALAN dr. NETTI
(………………………………….) dr Netti Tri Wahyuni

Saksi – Saksi :
1. …………………………………….
2. …………………………………….
21) Surat Keterangan

Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 090.1/ .14/2018
d. Nama : ………………………………
e. Pangkat : ………………………………
f. Jabatan : ………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa :

d. Nama : ………………………………
e. Pangkat : ………………………………
f. Jabatan : ………………………………
g. Maksud : ………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tasikmadu, …………………………….


Tembusan
1. …………………………………….
2. …………………………………….
22) Surat Pemberitahuan
Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
Tasikmadu,…………………..
Nomor : 889.1/ .14/2018 Kepada :
Sifat : Yth …………………………………...
Lampiran : ……………………………………
Perihal : …………………………….. Di
……………………………. ………………………………….
………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Demikian …………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
MENGETAHUI

Tembusan :
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
23) Surat Pendelegasian Wewenang
Telp. (0271) 894545, Hp. 08112657161
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR : 090.1/ .14/2018

a. Nama : ………………………………
b. Pangkat : ………………………………
c. Jabatan : ………………………………
Dengan ini mendelegasikan / melimpahkan wewenang untuk melakukan

………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Kepada :
a. Nama : ………………………………
b. Pangkat : ………………………………
c. Jabatan : ………………………………
Untuk :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tasikmadu, …………………………….
Yang memberi wewenang
Yang diberi wewenang DIREKTUR KLINIK PRATAMA

…………………………… RAWAT JALAN dr. NETTI
(…………………………………..) dr Netti Tri Wahyuni

BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “Tulis Yang Dikerjakan Dan

Kerjakan Yang Ditulis, Bisa Dibuktikan Serta Dapat Ditelusuri Dengan Buktinya”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/panduan, standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen
Direktur Klinik Pratama Griya Husada 2, juga diperlukan staf yang mampu dan mau
menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Klinik Pratama Rawat Inap Griya
Husada 2dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.

Klinik Pratama Rawat Jalan Dr. Netti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klinik Pratama Rawat Jalan Dr. Netti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr.

Menimbang : a. bahwa Klinik sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PRATAMA JALAN

Kesatu : Pedoman pengendalian dokumen dan rekaman harus

dr. Netti Tri Wahyuni

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN DR.

B. Jenis Dokumen Akreditasi Klinik Pratama Rawat Inap Griya Husada 2.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

C. Rencana Strategis atau Rencana Lima Tahunan Klinik

3. Tim melakukan analisis data

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr. NETTI

No Upaya Tuju Indikator Cara Target Rincian Kebutuhan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Rencana Usulan Kegiatan

F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Format Kerangka Acuan :

II. Latar Belakang

III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

4) Syarat penyusunan SOP :

c) Evaluasi isi SOP.

I. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

M. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

No urut kendali :No urut sesuai dengan kendali Surat

d. Penomoran Standar Operasional Prosedur

No urut kendali : No urut sesuai dengan kendali SOP

e. Penomoran Surat Keluar

No urut kendali :No urut sesuai dengan kendali surat keluar

f. Penomoran Surat Rujukan

Contoh : 004 / 07.UKP/IGD/VII/2018

Sistematika dan format rekaman diatur sebagai berikut :

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr. NETTI

SURAT PERINTAH TUGAS

DIREKTUR KLINIK PRATAMA

dr Netti Tri Wahyuni

3) Surat Perintah Perjalanan Dinas

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr. NETTI

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi perintah

DIREKTUR KLINIK PRATAMA

dr Netti Tri Wahyuni

dr Netti Tri Wahyuni

dr Netti Tri Wahyuni

NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET

dr. Netti Tri Wahyuni

6) Notulen / Hasil Pertemuan

dr Netti Tri Wahyuni

Yang Menjalankan Tugas

Pada hari ini tanggal.........................................................................................................

Keterangan Foto Keterangan Foto

Keterangan Foto Keterangan Foto

10) Laporan Kinerja

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr. NETTI

NO INDIKATOR TARGET HASIL PERMASALAHAN ANALISIS RTL TINDAK

16) Surat Panggilan

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr. NETTI

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadikan perhatian