RUMAH SAKIT UMUM

“MAWAR”
Alamat : Jl. Panglima Batur No 52 Banjarbaru Telp. (0511) 4780717 Fax (0511) 4772629
BANJARBARU – KALIMANTAN SELATAN

SURAT KETERANGAN LAYAK MELAKUKAN PENERBANGAN

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Yulisa Haslinda, Sp. OG
Alamat : Jl. Panglima Batur No 52 Banjarbaru

Dengan ini menyatakan bahwa penderita/pasien di bawah ini :

Nama : Ny. Idah
Tanggal lahir : 04 April 1979
Umur : 38 Tahun
Alamat : Jl. Trikora Perumahan Griya Grai Banjarbaru
No Telepon : 081251170250
Diagnosa :

Berdasarkan hasil pemeriksaan bahwa Pasien yang bersangkutan dinyatakan layak

melakukan penerbangan rute Banjarmasin (BDJ) – Jakarta (CGK) pada tanggal 14 Juni 2017
Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Banjarbaru, 12 Juni 2017,

Dokter Pemeriksa

dr. Yulisa Haslinda, Sp.OG

Spesialis Kandungan
SURAT PERNYATAAN MEMINTA UNTUK DILAKUKAN PEMASANGAN KATETER

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Suami / Isteri / Orangtua / Saudara dari penderita :

Nama :
Umur :
Dokter pemeriksa :

Telah mendapat penjelasan terkait penyakit dari dokter yang merawat serta mengetahui
resiko dari tindakan tersebut dan tetap meminta untuk dilakukan pelepasan kateter pada
tanggal : 19 Agustus 2017

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan tidak akan menuntut Rumah
Sakit Mawar dikemudian hari jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan pada pasien.

Dibuat di : Banjarbaru
Tanggal : 19 Agustus 2017

Saksi, Yang membuat pernyataan

(…………………..) (……………………….)
 SURAT PERNYATAAN UNTUK MEMASANG KATETER
ATAS PERMINTAAN SENDIRI/ KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Suami / Istri / Orang tua dari Penderita :

Nama :
Umur :
Dokter Pemeriksa :

Untuk dapat memasang kateter ( Atas Permintaan Sendiri / Keluarga pada tanggal :

Dengan demikian kami menanggung segala resiko yang mungkin terjadi. Demikian surat
keterangan untuk dapat dijadikan seperlunya.

Banjarbaru, 2017
Pemohon,

…………………...
 SURAT KETERANGAN ALIH RAWAT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Suami / Istri / Orang tua dari Penderita :

Nama :
Umur :
Dokter Pemeriksa :
Diagnosa :
Alasan untuk alih rawat :

Dengan demikian kami menanggung segala resiko yang mungkin terjadi. Sekian surat keterangan
untuk dapat dijadikan seperlunya.

Banjarbaru, 2017
Pemohon,

…………………...
 SURAT PERNYATAAN
UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN PENGAMBILAN CAIRAN WSD (WATER SEAL
DRAINAGE)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Suami / Istri / Orang tua dari Penderita :

Nama :
Umur :
Ruang Perawatan :
Dokter Yang Merawat :

Bersedia dilakukan TINDAKAN PENGAMBILAN CAIRAN pada tanggal :

Dengan demikian kami menyetujui untuk dilakukan tindakan pengambilan cairan dengan
intruksi dokter yang bersangkutan, dan dokter sudah menjelaskan mengenai tindakan tersebut.

Banjarbaru, 13 juni 2018

Pemohon,

(………………..)
 SURAT PERNYATAAN MENOLAK UNTUK RAWAT INAP

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Hp :

Suami / Istri / Orang tua / Saudara dari Penderita :

Nama :
Umur :
Dokter Pemeriksa :
Diagnosa :

Telah mendapat penjelasan terkait keadaan pasien dari dokter yang merawat. Dan menolak
untuk di rawat inap pada tanggal :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar dan penuh kesadaran. Dengan ini kami
menanggung segala resiko yang terjadi. Sekian surat keterangan ini untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Di buat di : Banjarbaru,

Tanggal :

Saksi, Yang membuat pernyataan

(……………………….) (……………………….)
Kepada : OWLEXA HEALTHCARE
NURUL HIDAYAH
Provider relation

Menara Thamrin lantai 18

Jl MH Thamrin kav.3
Jakarta 10250, Indonesia
Tlp : (021) 2302345