KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

CIBARUSAH KOTA
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN/PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya
sendiri / istri / suami / ayah / ibu / anak saya*, dengan

Nama : Hadinata Eriansyah El ghifary

Tempat, tanggal lahir : Cianjur , 27 Mei 2003

Jenis kelamin : Laki -Laki

Alamat :Jln.Pasar Cibarusah Raya No. 3 Rt 011/004 Ds Cibarusah Kota

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Bekasi , 26 Juli 2023

Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan/persetujuan,

(…………………………………..) (…………………………………............)

Catatan:
*Coret yang tidak perlu