KLINIK MUARA JAYA MEDIKA

DESA MUARAJAYA KECAMATAN SUKADANA LAMPUNG TIMUR

Telp/WA. 081271031884 Kode Post. 34194

SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Tempat, tanggal lahir

Jenis kelamin

Alamat

Setelah Mendapatkan Informasi dengan Jelas dan Rinci oleh Dokter saya SETUJU Untuk
dilakukan rujukan ke fasilitas kesehatan/RS oleh saya sendiri / istri / suami / ayah / ibu / anak
saya*, dengan

Nama

Tempat, tanggal lahir

Jenis kelamin

Alamat

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Muarajaya , ……………………………….

Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan/persetujuan,

(…………………………………..) (…………………………………............)

Catatan:
*Coret yang tidak perlu