SURAT PERSETUJUAN

PENGUNGKAPAN INFORMASI MEDIS

CONSENT FOR DISCLOSING INFORMATION
Saya yang bertanda tangan di bawah ini / who undersigned this consent below :
Nama / Name
:
Umur/Jenis Kelamin/ Age/Sex

Alamat/Address

Bukti Diri/KTP/SIM/Pasport No. /Identity Card no

Menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan bila Badan RSU Tabanan memberikan informasi
medis atas nama :
Stated that I have no objection if Badan RSU Tabanan Hospital disclose medical information of :
Diri saya sendiri*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu*/
..saya, dengan identitas sebagai berikut:
My Self/My child/My Wife/My husband/my parent/.with
identity as below:
Nama / Name
:
Umur/Jenis Kelamin/ Age/Sex
:
Dirawat di/ward
:
No. RM/ MR no
:
Untuk Kepentingan/PurposeI
:
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan.
This statement I make with truth and without coercion.
Tabanan,
..
Yang membuat pernyataan
Consignee

*coret yang tidak sesuai