PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur /Jenis kelamin : L/P

Alamat :

No KTP / SIM / BPJS :

Dengan ini menyatakan persetujuan / menolak untuk diberikan tindakan medis

berupa : …………………………………….

Terhadap diri saya/ Istri / Suami / Anak / Ibu / Saudara Saya , dengan :

Nama :

Umur /Jenis kelamin : L/P

Alamat :

No KTP / SIM / BPJS :

Yang tujuan, prosedur tindakan, komplikasi, resiko bila tidak

dilakukan/alternatif dan kemungkinan hasil asuhan yang di berikan, telah di
jelaskan oleh tenaga kesehatan Klinik Pratama Ayem dan saya telah jelas dan
mengerti sepenuhnya.

Semarang,…………………………., 202..

Yang memberi penjelasan Yang menerima penjelasan

(……………………………..) (……………………………..)
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur /Jenis kelamin : L/P

Alamat :

No KTP / SIM / BPJS :

Dengan ini menyatakan persetujuan / menolak untuk diberikan tindakan medis

berupa : …………………………………….

Terhadap diri saya/ Istri / Suami / Anak / Ibu / Saudara Saya , dengan :

Nama :

Umur /Jenis kelamin : L/P

Alamat :

No KTP / SIM / BPJS :

Yang tujuan, prosedur tindakan, komplikasi, resiko bila tidak

dilakukan/alternatif dan kemungkinan hasil asuhan yang di berikan, telah di
jelaskan oleh tenaga kesehatan Klinik Pratama Ayem dan saya telah jelas dan
mengerti sepenuhnya.

Semarang,…………………………., 202..

Yang memberi penjelasan Yang menerima penjelasan

(……………………………..) (……………………………..)