SURAT PELEPASAN INFORMASI MEDIS

(AUTHORIZATION TO REALESE MEDICAL INFORMATION)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

No KTP/Sim/Pasport:
Alamat

Selaku pasien / orang tua pasien/wali :

Nama

No. RM

Alamat

Menyatakan dengan ini memberikan izin kepada

dr .............................................................
Untuk memberikan informasi medis secara tertulis tentang pasien tersebut diatas.
Bila terjadi sesuatu hal pada diri pasien tersebut diatas yang berkaitan dengan izin
Pelepasan Informasi Medis ini, saya, keluarga saya, atau pihak lain yang saya
tunjuk, ataupun pasien tersebutdiatas tidak akan melakukan penuntutan dalam
bentuk apapun kepada dokter tersebut diatas dikemudian hari.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan akal sehat, tanpa paksaan atau tekanan
dari siapapun.

Balaraja, ...................................
Saya yang memberikan izin

(...........................................
)