PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT

PASIEN DAN/ ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ...........................................................................
...
Tgl
lahir : ..............................................................................
Alamat : ..........................................................................
....
No tlp
: ...........................................................................
...
Selaku pasien RSUD balaraja dengan ini menyatakan
persetujuan:
1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN
PENGOBATAN
a. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi
yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengizinkan dokter dan profesional kesehatan
lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik
dan untuk memberikan pengobatan medis
seperti yang diperlukan dalam penilaian
profesional mereka. Prosedur diagnostik dan
perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas
pada electrocardiograms, x-ray, tes darah,
terapi fisik, dan pemberian obat.
b. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan
bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun,
terhadap
perawatan
prosedur
atau

pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada

saya.
c. Saya mengerti dan memahami bahwa :
- Saya memiliki hak untuk mengajukan
pertanyaan tentang pengobatan yang
diusulkan (termasuk identitas setiap orang
yang
memberikan
atau
mengamati
pengobatan) setiap saat
- Saya mengerti dan memahami bahwa saya
memiliki hak untuk persetujuan, untuk
setiap prosedur/terapi
- Saya mengerti bahwa banyak dokter pada
staf medis rumah sakit yang bukan
karyawan tetapi staf tamu yang telah
diberikan hak untuk menggunakan fasilitas
untuk
perawatan
pengobatan
pasien
mereka
2. BARANG-BARANG MILIK PASIEN
Saya memahami bahwa rumah sakit tidak
bertanggung jawab atas semua kehilangan barangbarang milik saya dan saya secara pribadi
bertanggung jawab atas barang-barang berharga
yang saya miliki termasuk namun tidak terbatas
pada uang, perhiasan, handphone, dll. Dan apabila
saya membutuhkan maka saya dapat menitipkan
barang barang sya kepada rumah sakit
Saya juga mengerti bahwa saya harus
memberitahu/menitipkan pada RS jika saya
memiliki gigi palsu, lensa kontak, dll yang saya
butuhkan untuk diamanakan.
3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam
diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium,
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan
untuk perawatan medis RSUD Balaraja akan
menjamin kerahasiannya.

Saya memberi wewenang kepada RS untuk

memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses
klaim
asuransi/BPJS/Jamkesda/Perusahaan atau lembaga
pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RS untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya kepada :
1._________________
2._________________
3. _________________
4. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian
dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana
pengobatan. Saya telah mendapat informasi
tentang hak dan tanggung jawab pasien di RSUD
Balaraja melalui leaflet dan banner yang disediakan
oleh petugas.
5. INFORMASI RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang
peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan
saya
beserta
keluarga
bersedia
untuk
mematuhinya termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah
sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya
bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh RS, dan demi
keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam
berkunjung
bersedia
untuk
diminta/diperiksa
identitasnya.

Tambahan .......................
6. INFORMASI BIAYA
saya
memahami
tentang
informasi
biaya
pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas rumah sakit.
TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya dibawah saya

menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada persetujuan Umum/general
consent.

Tanda Tangan dan

Nama_____________________________
Wali jika pasien < 18 thn
tanggal
Tanda Tangan dan
Nama_____________________________
Saksi

Tanggal