CHECK LISTTELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

N
O
1
2

STD
/EP
1
1.1

1.2

Kebijakan/Panduan/SPO
pelayanansesuaikebutuhanprivasipasien (cek RM)
cek general consent)

1.3

Kebijakan RS
tentangupayaperlindunganhartamilik
SPO
penitipan/penyimpananbarangmilikpasien

1.4

Kebijakan/Panduan/SPO
perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi :
Daftarpengunjung RS diluar jam besuk
Panduanpelindunganterhadapkekerasanfisik
SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik
Dokumenimplementasi :
Daftarkelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntukmend
orongketerlibatanpasiendankeluarganyadalam
proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second
opinion di dalamatau di luar RS

1.5

2.1

2.1.
1

2.2

2.3

2.4

DOKUMEN
Kebijakantentanghakpasiendankeluarga
PanduanPelayananKerohanian
SPO pelayanankerohanian
Formulirpermintaanpelayanankerohanian

Dokumenimplementasi :
Buktipelaksanaanpelatihan
Sertifikasipelatihanstaftentangkomunikasipemberiani
nformasidanedukasi yang efektif
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpanduanpersetujuantindakankedokteran
Dokumen:
Formulirpemberianedukasi
Formulirpersetujuan / penolakantindakankedokteran
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Dokumen:
Materipenjelasan
Formulirpemberianpenjelasan/edukasi

Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan
Panduanpenolakanresusitasi (DNR)
SPO penolakanresusitasi
Formulirpenolakanresusitasi
Panduanmanajemennyeri
SPO asesmennyeri

SPO
pelayanankedokterantentangmanajemennyeri
2.5 Panduanpelayananpasientahap terminal
SPO pelayananpasientahap terminal
Dokumentasipelayanantahap terminal
dalamrekammedis
3 Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan,
konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga
SPO penyelesaiankomplain, keluhan,
konflikatauperbedaanpendapat

Y
A
V
V
V

TD
K

KETERANG
AN

4
5

Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilainilaidankepercayaanpasiendalampelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi
hak dan tanggung jawab pasien

Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien

Kebijakan/Panduan/SPO
persetujuantindakankedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
Dokumeninformed consent

Formulirpersetujuan/ penolakan
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukrencanapengo
batan
Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP
Dokumenrekammedis
Penetapan DPJP
Buktipemberianinformasiperencanaanpelayananole
h DPJP
6.2 Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpersetujuantindakankedokteran
Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakan
kedokteran
6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan
persetujuan umum(general concent)
Dokumen:
6.1

Formulirpersetujuanumum
6.4

Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed
consent
Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran
6.4. Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed consent
1

7.

Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut
Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpemberianinformasitermasukmendapatkan
hasilpenelitian yang menyangkutpengobatanpasien

Dokumen:
Formulirpemberianinformasi
Formulirpersetujuanmengikutipenelitian
7.1 Kebijakan/Panduan/SPO
tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian,
pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial
Dokumen: Formulirpersetujuan/
penolakanpenelitian, pemeriksaan/
investigasiatauclinical trial
8 Kebijakan/Panduan/SPO
tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinis
Dokumen:
Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerliba
tandalampenelitianklinis
Formulirpersetujuan/
penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

SK Komite /panitiaetikpenelitian

*Untuk RS
Pendidikan

10

Kebijakan,
Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian
Program kerjakomiteetikpenelitian

Buktipengawasanpenelitian

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi /
transplantasi organ

Dokumeninformasitentangtatacarauntukmeny
umbang organ tubuhdanjaringantubuhlainnya
11 Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/
transplantasi organ
Dokumen:
Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi

BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakata
n (misal Bank Mata)