FORMULIR KEINGINAN PRIVASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Selaku diri sendiri/istri/suami/ayah/ibu/anak/kakak/adik/teman/kerabat

( ) dari pasien:

Nama :
Tanggal Lahir :
No RM :

1. Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah sakit memberi

akses bagi Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan
menengok/ menemui saya ( sebeutkan nama/profesi bila ada permintaan
khusus):

2. Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus (coret salah satu).

Sebutkan bila ada permintaan privasi khusus:

Balikpapan, tgl

Saksi Pasien/Wali**

*) Coret yang tidak perlu

**) Bila pasien tidak kopeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali
atau seseorang yang diri hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien
tersebut.
FORMULIR PERMINTAAN SIMPAN RAHASIA/PRIVASI

Diisi oleh pasien/ keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN : NO.RM:
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No Telepon/HP :

Hubungan dengan pasien : diri sendiri /orang tua/anak/wali*

........................................................
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya/orang tua/anak/wali*) mengijinkan /
tidak mengizinkan*)
Rumah sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama…………………….
Dan kerabat yang bernama…………………………………………….. serta
Orang lain yang bernama…………………………………………… yang
akan menengok/menemui saya.
2. Saya menginginkan/ tidak menginginkan privasi khusus*) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
D. Lain-lain
Demikian surat ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan
rohani dan tanpa dari puhak manapun.

Balikpapan,
………………….pukul……

Tanda tangan dan nama jelas

Saksi Saksi Yang menyatakan,

(……………….) (……………………) (…………………)

 Petugas RS Keluarga
Pasien/keluarga/wali*

*) Coret yang tidak perlu

FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI KHUSUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tgl, Lahir/Umur :
Alamat :
No. Telpon/HP :

Dengan ini memberikan kuasa kepada pihak rumah sakit untuk memberitahukan
semua informasi medis yang berhubungan dengan saya/suami/istri/orang
tua/anak/saudara*)

Nama :
Tgl, Lahir/Umur :
NO. Rekam Medis :
Alamat :

Untuk Keperluan :

Saya mengerti dan memahami bahwa informasi medis tersebut termasuk catatan
medis, diagnose dokter termasuk mengenai ketergantungan alkohol dan atau
obat-obatan, hepatitis, gangguan kejiwaan dan lainnya, obat-obatan yang
digunakan dan hasil pemeriksaan penunjang labolatorium.
Demikian surat ini persetujuan ini saya tanda tangani dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Balikpapan…………………..pukul………

Pasien/Wali
Pihak Rumah Sakit Yang membuat pernyataan
( ) ( )
Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan