PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal lahir (umur) :

jenis kelamin :

Alamat :

Hubungan Keluarga :

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Untuk tindakan RUJUKAN terhadap :

Nama :

Tanggal lahir (umur) :

jenis kelamin :

Alamat :

No. KTP :

Dengan syarat sebagai berikut :

1. Tidak boleh ditemani/ditunggui oleh keluarga dan yang lain kecuali petugas medis dokter dan atau
perawat
2. Tidak boleh dijenguk oleh keluarga dan lain kecuali petugas medis dan atau perawat
3. Mentaati semua peraturan RSUD…………………………
4. Harus bersedia di periksa swab dan di periksa swab ulangan
5. Bersedia tidak pulang sampai hasil swab PCR/TCM negative covid.

Demikian surat ini saya tanda tangani dan saya menyadari behwa tindakan kedokteran merupakan upaya yang
terbaik dan hasilnya bergantung kepada izin dan ridha Tuhan Yang Maha Esa Dan Maha Kuasa.

Larangan, …………………….

Yang menyatakan**

Saksi Dokter

1.(……………………) (………………………..) (……………………….)

2. (…………………...)

*Coret yang tidak perlu