INFORM CONSENT

SURAT PERSETUJUAN OBSERVASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………..……………………………………………………….

Umur : ………………………..……………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………..……………………………………………………….

Alamat lengkap : ………………………..……………………………………………………….

………………………..……………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya telah SETUJU dan MEMINTA untuk dilakukan Tindakan Observasi di
Praktik dr ……………………….

Terhadap : Diri sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu / Lainnya*, degan :

Nama : ………………………..……………………………………………………….

Umur : ………………………..……………………………………………………….

Alamat Lengkap : ………………………..……………………………………………………….

………………………..……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah menerima penjelasan yang lengkap oleh dokter dan petugas kesehatan mulai dari tujuan,
sifat dan risiko yang ditimbulkan termasuk risiko perburukan hingga resiko meninggal dunia selama
dilakukan Observasi, dan saya telah mengerti sepenuhnya.
2. Memahami bahwa observasi yang dilakukan bersifat sebatas pemantauan kondisi medis, dan tidak
lebih dari 6 jam.
3. Jika Lebih dari 6 jam pasien belum menunjukkan perbaikan kondisi medis atau terjadi perburukan,
maka pasien dan keluarga bersedia untuk melanjutkan tatalaksana di Fasilitas Kesehatan yang
lebih lengkap dan kompeten (Rujuk Lepas dengan surat pengantar).
4. Jika kondisi pasien sudah pulih, maka bersedia untuk segera dipulangkan.
5. Apabila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, perburukan kondisi dan meninggal dunia, maka
pasien dan keluarga tidak akan menuntut apapun kepada pihak Praktik dr ……………
6. Saya juga menyadari bahwa Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan Tindakan
Kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada izin Tuhan YME.

Jakarta,
Dokter Yang membuat pernyataan

( ……………………………………… ) ( ……………………………………… )

Saksi I Saksi II

( ……………………………………… ) ( ……………………………………… )