INFORMED CONSENT

INISIASI MENYUSUI DINI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Hubungan dengan pasien : Ayah / Ibu / Lain-lain ………………………………………*
mengijinkan kepada tim kebidanan/keperawatan dan dokter jaga untuk melakukan Inisiasi Menyusui
Dini (IMD) terhadap :
Nama : By. …………………………………………………………………..
Tanggal lahir : ………………………………………………………………………..

Dasar Inisiasi Menyusui Dini (IMD) : bayi baru lahir dengan kondisi stabil, tidak memerlukan resusitasi
(bantuan pernapasan) maupun tindakan medis lainnya.

Manfaat Inisiasi Menyusui Dini (IMD) : menurunkan resiko hypothermia (kedinginan), ibu dan bayi lebih
tenang, bayi memperoleh bakteri baik dari ibu, bayi memperoleh kolostrum, mempercepat pengeluaran
ASI, meningkatkan keberhasilan menyusui, mengurangi perdarahan ibu.

Tanda-tanda bahaya yang perlu diperhatikan selama IMD : tubuh bayi dingin (suhu dibawah 36,50C),
bayi gelisah, muntah, kejang, kesulitan bernapas, kulit tampak biru atau menunjukkan gejala lain yang
mengkhawatirkan.

Informed consent : saya telah memahami dan menerima bahwa selama IMD bayi saya mungkin
mengalami resiko tersebut dan memerlukan tidakan lain yang belum disebutkan di atas. Saya meminta
dokter jaga dan tim jaga untuk melakukan tindakan tersebut yang mereka anggap perlu.

SAYA TELAH DIBERIKAN CUKUP KESEMPATAN UNTUK MENGAJUKAN PERTAYAAN DAN SETIAP
PERTANYAAN YANG SAYA AJUKAN TELAH DIJAWAB ATAU DIJELASKAN SECARA MEMUASKAN.

DENGAN MENADATANAGI SURAT II, BERARTI SAYA TELAH MEMBACA DAN MENDAPATKAN PENJELASAN
DAN SAYA TELAH SEPENUHNYA MENGERTI AKAN ISI SURAT INI.

Tanggal : …………………….. Jam : ………………..

Dokter ybs Yang menyatakan

(………………………………………..) (………………………………………….)

Saksi-saksi :

1. …………………………………………… (…………………………….)
2. …………………………………………… (…………………………….)

*coret yang tidak perlu