INFORM CONSENT

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur/Tgl lahir :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesusungguhnya dari saya sendiri /*sebagai orang tua /*suami /*istri
/*wali dari :

Nama :

Umur/Tgl lahir :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan yang dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Lubuk Alung,………………..20

Dokter/Pelaksana yang membuat pernyataan

(…………………………………………..) (………………………………………….)