PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :
Kepercayaan :-

Nilai-nilai :-

No. Telp :
PASIEN DAN ATAU WALI HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telp :
Tanggal Lahir :

Selaku pasien/wali dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya/wali menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya/wali menyetuji untuk
perawatan di RSIA MUHAYA sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung
kepada kebutuhan medis, pengobatan dapat meliputi pemeriksaan, radiologi,
laboratorium, EKG/USG, perawatan dan prosedur seperti pemasangan infus atau
suntikan (wawancara dan pemeriksaan fisik), serta kooperatif saat dilakukan
pemeriksaan fisik dan wawancara saat proses perawatan.
Persetujuan yang saya/wali berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur
tindakan invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa RSIA MUHAYA atau dokter tidak
bertanggungjawab atas hasil yang merugikan saya.
II. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Dengan menandatangani dokumen ini, saya mengakui bahwa saya telah mendapatkan
informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien pada saat proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSIA Muhaya, yaitu hak yang terdiri
dari memperoleh informasi tata tertib dan peraturan rumah sakit, informasi hak dan
kewajiban pasien, memperoleh layanan yg manusiawi dll, memperoleh layanan
kesehatan yang bermutu, memperoleh layanan yang efektif, berhak mengajukan
pengaduan, berhak memilih dokter, berhak meminta konsultasi terhadap penyakit yang
diderita, berhak mendapat privasi, berhak mendapat informasi dignosis dll terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya, berhak memberi persetujuan atau
menolak tindakan, berhak didampingi keluarga dalam kedaan kritis, berhak
menjalankan agama/kepercayaan yang dianutnya selama tidak mengganggu pasien
lain, berhak memperoleh keamanan, berhak mengajukan usul, berhak menolak
bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama, pasien berhak menuntut rumah
sakit apabila meneriam pelayanan yang tidak sesuai dan pasien berhak mengeluh
pelayanan kemudian wajib mematuhi kewajiban yang terdiri dari : mematuhi peraturan
rumah sakit, menggunakan fasilitas secara bertanggungjawab, menghormati hak pasien
lain, memberikan informasi yang jujur, memberikan kemampuan informasi finansial
dan jaminan kesehatan lainnya, mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan,
menerima segala konsekuensi pribadinya untuk menolak rencana terapi dan
memberikan imbalan atau jasa.

III. INFORMASI RAWAT INAP

Saya/wali memahami RSIA MUHAYA tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang-barang berharga yang dibawa kerumah sakit tanpa mengikuti prosedur yang
ada di RSIA MUHAYA Pangkalpinang dan pada dasarnya saya/wali tidak
diperkenankan untuk membawa barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota
keluarga harus diminta untuk membawa pulang barang berharga tersebut. Bila tidak
ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien
ditempat resmi yang telah disediakan oleh Rumah Sakit.
Saya/wali telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh
Rumah Sakit dan saya/wali beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasien, yaitu jam berkunjung pasien dimulai dari jm
11.00 wib s/djm 13.00 wib dan akan dilanjutkan kembali pada pukul 17.00 wib s/d
21.00 wib. Saya/wali beserta keluarga tidak akan membuat rekaman vidio atau
mengambil gambar tanpa seizin pihak Rumah Sakit.
Anggota keluarga yang menunggu, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia
untuk diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit.
 IV. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan tes diagnostik lainnya yang akan digunakan untuk perawatan
medis, Rumah Sakit Ibu dan Anak Muhaya akan menjamin kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang kepihak Rumah Sakit untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan jika diperlukan untuk
proses klaim asuransi perusahaan atau lembaga pemerintah.
c. Saya memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pemeriksaan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga
saya dan kepada :
1...........................................
2...........................................
3...........................................

V. PRIVASI
1. saya/wali *) mengijinkan/tidak mengijinkan Rumah Sakit memberi akses bagi
keluarga dan teman serta orang-orang yang akan menjenguk saya (sebutkan nama,
bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) : ...............................................
2. saya/wali *) menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :
a. Pada saat wawancara klinis.
b. Pada saat pemeriksaan klinis.
c. Pada saat perawatan.
d. Lain-lain...................................

VI. Informasi Biaya

Saya/wali memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.

Dengan bertanda tangan di bawah ini, Saya/wali menyatakan bahwa saya telah membaca,
memahami dan menyetujui setiap point dalam persetujuan umum (General Consent) ini
dan akan saya sampaikan kepada pasien yang bersangkutan.

Pangkalpinang,
Saksi, Yang Memberi Persetujuan,

--------------------------
( ROSLINA ) (Nama: )
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu