PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telp :

Selaku pasien / wali dengan ini menyatakan persetujuan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RS. Pertamina – Bintang Amin sebagai pasien rawat jalan
atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, perawatan rutin dan
prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contoh: wawancara dan pemeriksaan
fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif
(contoh: tindakan operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya
memahami dan menyadari bahwa RS. Pertamina – Bintang Amin atau dokter tidak bertanggung
jawab atas hasil yang merugikan diri saya sendiri.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium,
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis,
RS. Pertamina – Bintang Amin Lampung akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS. Pertamina – Bintang Amin untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada RS. Pertamina – Bintang Amin untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan Saya kepada anggota keluarga Saya dan
kepada :
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi dan memahami tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di RS.
Pertamina – Bintang Amin.
Saya memahami bahwa RS. Pertamina – Bintang Amin tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika
ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang milik
pasien di tempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan
saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk mematuhi jam berkunjung pasien
sesuai dengan aturan rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga
dan siapapun yang akan mengunjungi Saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh Rumah Sakit.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (*coret salah satu) RS. Pertamina – Bintang Amin
memberi akses bagi: Kelurga dan teman serta orang-orang yang menengok saya (Sebutkan
nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan.
………………………………………..

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Rumah Sakit.

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent

Tanda Tangan dan Nama

(Wali jika pasien <18 tahun) Tanggal:

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal: