Selaku Pasien Rumah Sakit Santo Antonius Jopu dengan ini menyatakan persetujuan :
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit Santo Antonius Jopu akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya kepada:
1. __________________
2. __________________
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien di Rumah Sakit
Brayat Minulya melalui informasi yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Rumah Sakit Santo Antonius Jopu tidak bertanggung jawab
atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.
V. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas RumahSakit
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada PersetujuanUmum/ General Consent.
Tanggal :
Jam :
.. ..