YAYASAN EFATA

RS. SANTO ANTONIUS JOPU

Jln. Wolowaru - Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372Ende NTT
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

RUMAH SAKIT SANTO ANTONIUS JOPU

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.........
Tanggal Lahir :.........
Alamat :........
No Telp :.......

Selaku Pasien Rumah Sakit Santo Antonius Jopu dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Santo Antonius Jopu

sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.
Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, perawatan rutin dan
prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan
pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/ tindakan
invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit Santo Antonius Jopu akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya kepada:
1. __________________
2. __________________

Formulir general consent RS Santo Antonius Jopu 1

 YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru - Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372Ende NTT
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@gmail.com

III.HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien di Rumah Sakit
Brayat Minulya melalui informasi yang disediakan oleh petugas.

Saya memahami bahwa Rumah Sakit Santo Antonius Jopu tidak bertanggung jawab
atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya Tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat

inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang
atau perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang milik
pasien.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit
dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumahsakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit dan demi keamanan seluruh pasien
setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia
untuk diminta/diperiksa identitasnya

Formulir general consent RS Santo Antonius Jopu 2

 YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru - Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372Ende NTT
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@gmail.com

V. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas RumahSakit

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada PersetujuanUmum/ General Consent.

Tanggal :
Jam :

Pihak Pasien Pihak Rumah Sakit

.. ..

Formulir general consent RS Santo Antonius Jopu 3