INFORMED CONSENT

Nama :, NO. RM :,
Umur :, Alamat :,

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi *)
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
**) Coret yang tidak perlu
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF
(Di isi pasien/kel.)
Diagnosa dan keadaan kesehatan
1
pasien
2 Nama dan tujuan tindakan
Alternatif tindakan lain dan
3
masing-masing resikonya
Resiko dan komplikasi yang
4
mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap tindakan
6 Perkiraan biaya tindakan
7 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi (Dokter Bidan dan atau Perawat yang memberikan
informasi/tindakan)**)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di
atas yang saya beri paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertandatangan di bawah ini saya
nama :……………………………………………………Umur :..................tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat :………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan ………………………
………………………………………………………….Terhadap saya…………………………………
Atau ANAK saya yang tersebut dibawah ini :
nama :………………………………………………………………………………………………………
umur :………………………………tahun, Laki-laki/Perempuan,
alamat :………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan
menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

Klaten …………………….Pukul :………WIB

Yang Menyatakan, Saksi I Saksi II

(…………………………….) (…………………………….) (……………………..)