PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) PUSKESMAS SEKUPANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
: .......................................................
Tgl. Lahir/Umur

: ..... /..tahun

Alamat

: .......

No. KTP/SIM

: ...........

L/P *)

6.

Sebagai penanggung jawab bagi Diri sendiri/Suami/Istri/Anak/Orang

tua/Saudara kandung/Wali *) :
Nama
: .......................................................
Tgl. Lahir/Umur

: ...... /..tahun

Alamat

: .......

No. Rekam Medis

: ...........

5. Saya mengetahui bahwa Puskesmas Sekupang adalah puskesmas yang

menjadi tempat pelatihan bagi siswa atau mahasiswa
bidan,perawat,atau profesi-profesi kesehatan lainnya. Karena itu,
apabila mereka berpartisipasi dan atau terlibat dalam perawatan saya,
maka sebelumnya mereka meminta persetujuan saya secara lisan,
sepanjang dibawah pengawasan Dokter atau tenaga kesehatan lainnya.

L/P *)

Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan, maka dengan ini saya

mengerti dan menyetujui untuk :
1. Bersedia mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di
Puskesmas Sekupang selama masa perawatan serta mematuhi
keseluruhan isi hak dan kewajiban pasien.
2. Memberi kuasa kepada tenaga kesehatan ( Dokter,Perawat,Bidan,dll),
yang memberikan asuhan perawatan untuk melakukan tindakan
pemeriksaan fisik dan melakukan prosedur diagnostik, terapi dan
tatalaksana pelayanan kesehatan sesuai pertimbangan dokter, yang
diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup
seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, dan pengambilan
darah atau urin untuk laboratorium yang diperlukan dalam proses
pengobatan.
3. Memberi kuasa kepada tenaga kesehatan yang merawat saya untuk
memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya
kepada tenaga kesehatan lain yang akan memberi perawatan
kesehatan kepada saya
4. Memberi kuasa kepada puskesmas untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit saya untuk kepentingan pengobatan dan selama
dalam proses perawatan, kecuali atas persetujuan saya atau orang lain
yang saya beri kuasa untuk membuka informasi medis saya (orang tua
kandung/suami/istri/kakak/adik saya), termasuk informasi yang bukan
rahasia kedokteran.

Memberi kuasa kepada puskesmas untuk membuka rahasia informasi

medis saya selama dalam pengobatan dan perawatan, kepada pihak
ketiga / asuransi untuk keperluan penjaminan biaya, dengan atau tanpa
persetujuan tertulis dari saya atau orang lain yang saya beri kuasa
(orang tua kandung/suami/istri/kaka/adik saya), termasuk informasi
yang bukan rahasia kedokteran.

7. Puskesmas Sekupang memberikan perlindungan terhadap pencurian

atau kehilangan, dan kekerasan fisik (khususnya bagi pasien yang
tidak dapat melindungi dirinya sendiri atau barang miliknya), namun
karena Puskesmas Sekupang adalah publik area, maka tidak
diperkenankan untuk membawa barang berharga (perhiasan,
elektronik, dll).
8. Bersedia menggunakan semua obat yang diresepkan oleh dokter yang
diambil dari Apotik Puskesmas Sekupang.
9. Menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan terhadap
diri saya.Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan
sesuai prosedur yang ada.
10. Membayar total biaya pengobatan dan perawatan yang diberikan
sesuai dengan Perda Nomor... apabila saya TIDAK termasuk sebagai
peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Sekupang.
11. Mengerti tentang alur pelayanan Puskesmas Sekupang.

Batam,...........................
Petugas Puskesmas Sekupang

(..........................................)
NB : *) Coret yang tidak perlu

Yang Membuat Pernyataan

(........................................)