YAYASAN SITI CHOTIMAH

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI WALUYO

Jl. Dr. Sutomo No.32 Telp (0285) 423623 - 425029
PEKALONGAN - JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama :
Alamat :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Menyatakan bahwa untuk perawatan atas nama *) saya sendiri / istri / suami / anak
kandung / bapak kandung / ibu kandung, yaitu :

Nama :
Alamat :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Atas permintaan *) saya sendiri / istri / suami / anak kandung / bapak kandung/ ibu
kandung menghendaki untuk pulang rawat inap tanpa perintah dari Dokter dengan
alasan.................................................................................................................
Bilamana nanti terjadi sesuatu hal yang tidak diharapkan pada penderita, saya
bersedia menanggung segala resiko buruk yang mungkin akan terjadi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
bilamana perlu.

Pekalongan,
Yang menyatakan Saksi Pertama Saksi Kedua

(...........................) (..............................) (.............................)

*) coret yang tidak perlu