PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

RUMAH SAKIT KOMUNITAS KRUI

Jln. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab. Pesisir Barat
Kode Pos 34574 Email : rskomunitaskrui@gmail.com Telp : 082186415842 (Kantor),
082186415831 (UGD)

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Nomor Identitas / KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menolak :

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : **

Terhadap diri saya sendiri / Suami* / Istri* / Anak* / Ibu* / Ayah* dengan :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :

No. Kartu JKN :

Dirawat di :
No. Rekam Medis :

Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah
cukup dijelaskan oleh dokter dan saya telah mengerti sepenuhnya.

Krui, 20
1. Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan

(.............................................. (...............................................) (...............................................)

)

2.

(..............................................)

**isi dengan jelas tindakan medis yang akan dilakukan

* coret yang tidak perlu