KLINIK PRATAMA

LOKA HUSADA
Tiyuh. Tirta Makmur RT/RW 017/005 Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat

Email : kliniklokahusada@gmail.com

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama ;
Umur/ Jenis kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **
Terhadap diri saya sendiri*/ Istri*/ Suami*/ Orangtua*/ Anak* saya dengan :
Nama/ No. RM :
Umur/ Jenis kelamin :
Alamat :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis diatas, serta resiko yg dapat ditimbulkannya telah
cukup dijelaskan oleh dokter/ paramedis dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tirta makmur, 2022

Perawat/ Bidan Dokter yang membuat
pernyataan