PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Jl. Poros Dusun Sungai Buluh Kec.Rimbo Tengah Kab. Bungo Hp. 085669474379
Email : pkmrimbotengah@gmail.com Kode Pos 37214

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

SETUJU / MENOLAK

Untuk dilakukan medis berupa :

Terhadap diri saya / Istri/Suami/Orang tua / Anak saya dengan

Nama :
Umur/Jenis kelamin :
Alamat :
No. KTP :
Dirawat :

Yang tujuannya, sifat dan perlunya tinakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter / paramedis dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan .

Sungai Buluh, 202

Perawat /Bidan Dokter Yang membuat pernyataan

( ) ( ) ( )

Keluarga pasien /Saksi

( )