Avicenna Health Care

Praktik dr.Afriadi & dr.Miftakhul Baiti

Jl. Poros Sekar Mengkuang, Ds. Sekar Mengkuang, Kec. Limbur Lubuk mengkuang,
Kab. BungoTelp. 085211402200

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Th . Laki-laki/Perempuan
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan Tindakan medis berupa :…………………………………………….
Terhadap diri saya sendiri / Anak / Isteri / Ayah / Ibu saya dengan
Nama :
Umur / Jenis Kelamin : Th. Laki-laki / Perempuan
Alamat :
Di Rawat di :
No Rekam Medis :
Yang tujuan, sifat dan perlunya Tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang
dapat di timbulkan dan upaya mengatasinya telah cukup di jelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Sekar Mengkuang, 202
Dokter Penanggung Jawab Yang Membuat Pernyataan

Perawat / Bidan Saksi Dari Keluarga Pasien

 Avicenna Health Care
Praktik dr.Afriadi & dr.Miftakhul Baiti
Jl. Poros Sekar Mengkuang, Ds. Sekar Mengkuang, Kec. Limbur Lubuk mengkuang,
Kab. BungoTelp. 085211402200