PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)
IDENTITAS PASIEN
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
Alamat
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Penanggungjawab drg. Retna Wikaningrum

Petugas Pelaksana Tindakan drg. Retna Wikaningrum

Pemberi Informasi drg. Retna Wikaningrum

Penerima Informasi

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (  )

1 Diagnosis (WW & DD) Necrose pulpa (K04.1)/

2 Dasar Diagnosis Perkusi : palpasi : Sondasi : CE :

3 Tindakan Kedokteran TUMPATAN DENGAN GLASS IONOMER

4 Indikasi Tindakan Gigi sebagai focal infection dan masih bisa dipertahankan

5 Tata Cara Pembersihan kavitas ->aplikasi bahan DLASS IONOMER ->DHE

6 Tujuan Menghilangkan focal infection

7 Alternatif & Resiko Tidak dilakukan perawatan dengan risiko terjadi infeksi berulang

8 Resiko Rasa sakit / pembengkakan

9 Komplikasi Periodontitis , abses

10 Prognosis Bonam / malam

11 Biaya JKN / Rp.

Lain - Lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal - hal di atas secara benar dan jujur serta

memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi drg. Retna W

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas, yang saya beri Tanda (TTD)

( ) atau paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

(*)Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/ keluarga terdekat

TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
: Nama :

Umur : TH

Alamat :

Saya telah memahami penjelasan perihal jenis, manfaat dan resiko tindakan medis dan menyatakan

*SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan tersebut di atas terhadap diri saya sendiri/...........................................saya,

Nama :

Umur : TH

Alamat :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta resiko yang dapat ditimbulkan telah dijelaskan oleh petugas
yang bersangkutan dan saya mengerti sepenuhnya.
*Corek yang tidak perlu

SUKOHARJO, 2022
Saksi Petugas Yang Membuat Pernyataan

Drg. Retna Wikaningrum