FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI / TINDAKAN

No. RM : Nomor Kartu :

Nama : Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin
Alamat Pasien :
Nama Poli/Ruangan : RP GIGI DAN MULUT
Alergi :
Diagnosis Pra Operasi/Tindakan : Diagnosa Post Operasi/Tindakan :

Jenis Anestesi : Jenis Tindakan :

Operator : Asisten : Jam mulai Operasi/Tindakan

Jam Selesai Lama Operasi/Tindakan

Operasi/Tindakan

Berikan penandaan pada Gambar sesuai dengan Lokasi Operasi pada Tubuh Pasien. Berikan tanda lingkaran (O),
tanda centang (✓) atau tanda panah (). Jangan berikan tanda silang (X).

GIGI PERMANEN
GIGI DECIDUI

Kanan

MANDIB
LE
Kanan Kiri

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Tanda tangan Pasien/Keluarga Tanda Tangan Operator

( ) ( )