No.

Rekam Medis :
Nama Pasien :
FORMULIR PENANDAAN Tgl. Lahir/ Umur :
LOKASI TINDAKAN/OPERASI Jenis Kelamin : Laki- Laki/ Perempuan
DPJP Pasien :
PPJP/ BPJP Pasien :
☐ Jahit luka ☐ Pemasangan implan ☐ Insisi Abses
Jenis Tindakan
☐ Bedah minor lain ☐ Lain-lain . . . . . . .
Tgl. / Jam Tindakan :
DIAGRAM ANATOMI (beri tanda pada lokasi yang akan dilakukan tindakan)

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Dokter Perawat/Bidan

( ……………………………………) ( ……………………………………)