FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI

Nama :
No. Rekam Medis :
Umur : L P
Ruang : Lantai :

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi / Nama Hubungan dengan pasien
pemberi persetujuan
No Jenis informasi Isi informasi Tandai
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis - Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : nyeri saat BAB, BAB
berdarah
menetes, ada benjolan di dubur yang tidak dapat masuk sendiri
- Pemeriksaan penunjang :
3 Tindakan kedokteran Operasi hemorrhoidectomy, ligasi hemorrhoid dengan rubber band,
hemorrhoidopexy staples
4 Indikasi tindakan Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus hemorrhoid interna
stadium III-
IV dan berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
5 Tata cara Hemorrhoid dipotong lalu diligasi hemorrhoid digantung ke atas
dengan alat
stapler
6 Tujuan Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara operatif untuk
menghilangkan nyeri dan perdarahan ketika BAB pada kasus hemorrhoid
interna
stadium III-IV dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi
penyulitnya
7 Risiko Dapat terjadi perdarahan, infeksi luka operasi dan/atau kondisi lain yang
tidak
diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan
sebelumnya
8 Komplikasi Mungkin dapat terjadi fisura ani, abscess, incontinentia alvi, obstipasi,
kerusakan
sphincter ani, kebocoran rectum dan berbagai risiko operasi dari yang
ringan
hingga berat bahkan mengancam keselamatan jiwa (termasuk berbagai
kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
10 Alternatif dan risiko Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih berat bilamana
lain-lain tidak dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan
pertimbangan dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas serta Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

Dengan ini bahwa saya telah menerima informasi sebagimana diatas yang telah diberi tanda / paraf Tanda tangan
dikolom kanannya,dan telah memahaminya

Nb: bila pasien tidak kompeten atau kooperatif,maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Persetujuan Tindakan Kedokteran
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama........................ hubungan dengan pasien....................... jenis
kelamin................... umur........th, alamat..............................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan.................................................................................
terhadap..................nama...............................umur.....th, alamat..........................................................................
Saya memahami dan perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul. Ssaya juga menyadari bahwa oleh ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Jombang, tanggal pukul :

Yang Menyatakan Saksi

(...................................) (...................................)
DPJP

(....................................)