SURAT PELIMPAHAN WEWENANG TINDAKAN ANESTESI

(Pelimpahan wewenang/mandat Harian)

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
NIP :
PENDIDIKAN :
JABATAN :
ALAMAT :
DENGAN INI MEMBERIKAN PELIMPAHAN WEWENANG TINDAKAN ANESTESI KEPADA :
NAMA :
NIP :
PENDIDIKAN :
JABATAN :
DENGAN INI MEMBERIKAN WEWENANG SEPENUHNYA UNTUK MELAKUKAN TINDAKAN
ANESTESI KEPADA PASIEN :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
DIANOSA :
JENIS PEMBEDAHAN :

DEMIKIAN SURAT INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

NGABANG, NOPEMBER 2016

YANG MEMBERI WEWENANG YANG DIBERI WEWENANG

Dr. Sp,An Penata Anestesi

...................................... .........................................
..
NIP: NIP:
MENGETAHUI,
DOKTER OPERATOR

Dr....................................
NIP:

PELIMPAHAN WEWENANG PELAYANAN ANESTESI

( Mandat/wewenang secara umum)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini memberikan pelimpahan wewenang pelayanan Anestesi secara Mandat kepada
Penata Anestesi yang bertugas di RSU Parindu untuk dapat melakukan Pelayanan Anestesi
sebagai mana dimaksud dalam Permenkes nomor 18 tahun 2016 tentang izin dan
penyelenggaraan Praktek Penata Anestesi, Tindakan Anestesi yang dimaksud dilakukan
berdasarkan Intruksi dari DPJP Anestesiologi RSU PARINDU.

Demikian Surat Pelimpahan wewenang/mandat ini saya bua

t, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parindu, Oktober 2017

Yang Memberi Mengetahui Yang Menerima

Wewenang/sebagai Direktur RSU Parindu Wewenang/mandat
penanggung jawab
sepenunya.

Dokter anestesi Penata anestesi

NIP: NIP: NIP: