Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek (SIP)

Dokter / Dokter Gigi / Dokter Spesialis

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Denpasar
Jl. Maruti No.8 Denpasar
di –
Denpasar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Alamat tempat tinggal :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Ijin Praktek
(SIP) Dokter / Dokter Gigi / Dokter Spesialis untuk tempat praktek yang ke :
(sebutkan dengan jelas)
Dengan alamat di Jalan :
Desa/Kel :
Kecamatan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy KTP yang masih berlaku
2. Fotocopy STR dokter/dokter gigi/dokter spesialis yang diterbitkan dan dilegalisir
asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat prakteknya
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat ) lembar dengan latar
merah
6. Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter, dokter
gigi dan dokter spesialis dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang
bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan
yang ditunjuk pemerintah).
7. Denah lokasi tempat Praktek
8. MOU limbah medis

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Denpasar,

Pemohon,

( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………..
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………..
Tempat, tgl. lahir : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Nomor STR : ………………………………………………………………..
Tempat Bekerja : ………………………………………………………………..

Dengan ini menerangkan bahwa saya memang benar memiliki tempat praktik yang
berlokasi di :

1. ………………………………….. SIP No : ……………………………….

2. ………………………………….. SIP No : ……………………………….
3. ………………………………….. SIP No : ……………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk bisa dipergunakan dimana perlu.

Denpasar, ………………………
Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6000

(…………………………………..)