No.

........................................: RM
...
Nama
.......................................... : Pasien
...........................................: Tgl Lahir
LAPORAN ANESTESI
Operator : Spesialis Anestesi :
...........................................
Jenis tindakan operasi
:Jenis Kelamin
Jenis anastesi
)mohon diisi atau tempelkan label jika ada(

Asisten Anestesi :
Diagnosa pra operasi Diagnosa pasca operasi : Lama operasi : Lama anestesi :
________ s/d _________ ________ s/d __________
Keadaan pra bedah : Hipersensitivitas/ Alergi :

TB : ................ cm BB : ................ kg Gol. Darah :……………………….

TD : .................mmHg S : ................. C o
Terakhir Makan :………………………. Pra Operasi Durante Operasi

N : ..................x / mnt Hb : ...............g/dl Terakhir Minum :………………………. Cairan Masuk : Cairan Masuk :
Pernafasan & jalan nafas :
Sirkulasi : SpO2 :
Syaraf :
Gastro intestinal :
Ginjal : Masalah Anestesi : Cairan Keluar : Cairan Keluar :
Metabolik :
Hati :
Medikasi prabedah : .................................................................................................................. Keadaan bayi pada sectio secarea
.................................................................................................................. Jam Lahir :……………………………….
Status fisik : ASA : 1 2 3 4 5 T/D AS 1 Menit :……………………………….
Premedikasi : Medikasi : AS 5 Menit :……………………………….
1 5 Jenis Kelamin : L P
Pemberian : I.M / I.V 2 6 Berat Badan :……………kg
Waktu : Jam ........................... 3 7 Panjang :….…………cm
Efek : .................................... 4 8 Teknik Anestesi :
Anestesi dengan : Relaksasi dengan :

Pernafasan : Posisi :
Pra Induksi Induksi
Jam
O2
N2O
Halotan
Isofluran
Sevoflurane
Infus
Induksi/Barbiturat
Relaksan depol
Relaksan non depol
Analgetika
Neuroleptika
Lain-lain
R N TD
CR = Contr.

O-R-O ˅ Sist ˄

36 220
32 200
Resp. ↑ Intubasi ↓Ekstubasi X - Ana - X

28 180
24 180 160
S.R = Spon.Resp. AR = Ass. Resp.

20 160 140
O→ Operasi ←O ●-N-●

16 140 120
Diast

12 120 100
8 100 80
80 60
60 40
40 20

Pendarahan .......... cc Keadaan Akhir Pembedahan TD : ………..mmHg N : ………..x/mnt RR : ……..…x/mnt Perfusi :……………

Sebab Kematian :
Catatan : Kediri, ............................. Jam : ......
Spesialis Anestesi

( ................................................ )
Tanda Tangan & Nama Terang
Keterangan : Berilah tanda (√) pada tanda untuk pilihan yang sesuai