SKOR BROMAGE PASCA ANESTESI REGIONAL (SAB)

SKOR TIBA DI RR 15 Menit Keluar dari RR

3 Gerakan penuh dari tungkai
2 Tak mampu ekstensi tungkai
1 Tak mampu fleksi lutut
0 Tak mampu fleksi pergelangan kaki
Bila skor ≥2 pasien dapat dipindahkan ke ruang perawatan

PENGKAJIAN NEONATUS 0 – 2 BULAN SKALA FLACC ANAK USIA < 7 TAHUN

SKALA NYERI CRIES NILAI SKALA FLACC NILAI

Menangis Wajah
0 : Tidak menangis atau menangis tanpa 0: Ekspresi wajah normal
intonasi tinggi (melengking) 1: Ekspresi wajah, kadang meringis
1 : Menangis dengan intonasi tinggi menahan sakit
namun bayi mudah ditenangkan 2 : Sering meringis, menggerakkan gigi
2 : Menangis dengan intonasi tinggi yang menahan sakit
tidak dapat ditenangkan
Kebutuhan 02 untuk SpO2 < 95% Kaki
0 : Tidak memerlukan oksigen 0 : Posisi kaki normal atau rileks
1 : Oksigen yang diperlukan < 30% 1 : Kaki kaku, gelisah
2 : Oksigen yang diperlukan > 30% 2 : Kaki menendang-nendang

Peningkatan tanda-tanda vital BP dan HR Aktivitas

0 : Baik nadi dan tekanan darah tak berubah 0 : Berbaring tenang, posisi normal, gerakan
atau di bawah nilai normal normal
1 : Nadi atau tekanan darah meningkat 1 : Gelisah, berguling-guling
namun masih di bawah < 20% nilai dasar 2 : Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh
2 : Nadi atau tekanan darah meningkat di melengkung atau gerakan menyentak)
atas > 20% nilai dasar
Ekspresi Wajah Menangis
0 : Tidak ada ekspresi wajah meringis 0 : Tidak menangis (tenang)
1 : Wajah meringis 1: Mengerang atau merengek, kadang-
2 : Wajah meringis, menangis tanpa kadang mengeluh
bersuara 2: Menangis terus menerus, menjerit, sering
kali mengeluh
Tidur Bicara atau Bersuara
0 : Bayi selama ini tidur nyenyak 0 : Bicara atau bersuara normal, sesuai
1 : Bayi terkadang terbangun usia
2 : Bayi seringkali terbangun 1 : Tenang setelah dipegang, dipeluk,
digendong atau diajak bicara
2 : Sulit ditenangkan dengan kata-kata atau
pelukan

TOTAL SKOR TOTAL SKOR

SKALA WB/ VAS UNTUK DEWASA DAN ANAK – ANAK USIA > 7 TAHUN

Nilai Nyeri

WB :

VAS :

Apakah ada nyeri : □ Ya, skor nyeri WB : ................... □ Tidak

VAS : ...................
CCPOT : ...................
 INSTRUKSI PASCA BEDAH
Bila kesakitan : .......................................................................................................................................
Bila mual/ muntah : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Antibiotik : ...................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Obat-obatan lain : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Minum : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Infus : ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Monitor : Tensi .............Nadi ..............Nafas ............ Setiap .........Selama .........................................
Lain – Lain : ...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
CATATAN PERAWAT
Tanggal Waktu Catatan
   

   

   

   

   

Jam Keluar RR : .......................... Pindah Ke : ..................... ....................

Kediri, ............................. Jam : ..........

Dokter Anestesi Perawat

( .............................................) ( ............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Keterangan : Berilah tanda ( - ) bila tidak dikaji