C.

PENGKAJIAN INTRA OPERASI (Diisi lengkap oleh staff kamar operasi)

1. Cek ketersediaan peralatan dan fungsinya :
a. Instrumen : Ya Tidak
b. Protese/Implant : Ya Tidak
2. Time Out : Ya Tidak
3. Operasi yang dilakukan : .............................................................................................................................................
4. Tipe operasi Elektif Darurat ODC
5. Status emosi waktu masuk kamar operasi Rileks Gelisah Tidak ada respon
6. Posisi kanul intra vena Ta-kiri/kanan* Ka-kiri/kanan* Arterial line
CVP Lain-lain ...................................
7. Posisi operasi Terlentang Lithotomy Tengkurap
Lateral Kiri-Kanan* Lain-lain ...................................
8. Memakai kateter urine Diruangan ..................... Dalam kamar operasi Tidak
9. Pemakaian diathermy Tidak Bipolar Monopolar
- Lokasi dari dipensive elektroda Bokong Kanan/Kiri* Paha Kanan/Kiri* Betis Kanan/Kiri*
- Pemeriksaan kondisi kulit sebelum operasi Utuh Menggelembung Lain-lain
- Pemeriksaan kondisi kulit setelah operasi Utuh Menggelembung Lain-lain
10. Pemakaian Tourniquet Ya Tidak
Tempat ..................................... Jam mulai ........................ Jam selesai ..............................
11. Hitung Kassa/Depper/Kassa Besar Jarum Instrumen
Hitungan 1 (sebelum insisi) Benar, Jumlah .................. Benar, Jumlah ................. Benar, Jumlah .................
Hitungan 2 (sebelum tutup perinium/kulit) Benar, Jumlah .................. Benar, Jumlah ................. Benar, Jumlah .................
12. Pemakaian implant Ya Tidak
13. Pemakaian Drain, Vacum/ Tidak Vacum* Ya Tidak
14. Penutup Luka Tidak ada Ada
15. Spesimen Tidak ada Ada Patologi Kultur Lain-lain...........
Nama dari jaringan : ................................................................

D. CATATAN KEPERAWATAN DI RUANG PULIH SADAR (Diisi oleh perawat Ruang Pulih Sadar)
PENGKAJIAN SESUDAH OPERASI

Ruang Pulih Sadar Ya, masuk jam : ................................... Tidak, kembali langsung ke ruangan/ICU*

Keluar jam : ..................................

1. Keadaan Umum Baik Jelek, Jelaskan ..................................................

2. Tingkat kesadaran Sadar Mudah dibangunkan Tidak ada respon
3. Jalan nafas Datang : Patent Tidak Patent Lain-lain ...............
Keluar : Patent Tidak Patent Lain-lain ...............
4. Terapi Oksigen ................l/mnt Jenis : ......................
5. Kulit Datang Kering/lembab* Merah muda/kebiruan* Hangat/dingin* Lain-lain .....
6. Posisi pasien Lateral kanan-kiri Semi fowler Lain-lain ..................
7. Keterangan :
..........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................

Dokumen yang diserahkan Laporan Anestesi Laporan Operasi Lain-lain ..............................

Kediri, ........................................ Jam : ...................

Perawat Ruangan Perawat Kamar Operasi

(.......................................) (......................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Berilah tanda (√) pada tanda untuk pilihan yang sesuai

*Coret yang tidak perlu
 No. RM : ...........................................
Nama Pasien : ..........................................
Tgl Lahir : ...........................................
Jenis Kelamin : ...........................................
(mohon diisi atau tempelkan label jika

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

A. PENGKAJIAN SEBELUM OPERASI (Diisi oleh perawat ruangan)

1. Tanda-tanda vital : Suhu : ........ᵒC Nadi : ......./mnt RR : ........x/mnt TD : ........mmHg Skor Nyeri : ........
2. Tingkat Kesadaran : Sadar Penuh Bingung Gelisah Mengantuk Koma
3. Riwayat penyakit : Hipertensi Diabetes Hepatitis Asma Lain-lain .............
4. Operasi sebelumnya : Jenis Operasi ................. Kapan ........................... Di ................................
5. Pengobatan saat ini : Tidak Ada Tidak diketahui Ada, jelaskan .....................................
6. Hasil Laboratorium : DL HCV PT/APTT Gol Darah Urine
HbsAG HIV Lain-lain ...........................
7. Hasil Radiologi : Thorax ................. Extremitas ....................... CT Scan ...................... MRI ....................
8. Diagnosa sebelum operasi : .........................................................................................................................................................................

B. CEKLIST PERSIAPAN OPERASI (Diisi oleh perawat ruangan dan perawat kamar operasi)

Keterangan Tanda : Y : Ya, T : Tidak, TM : Tidak Menggunakan

I. VERIFIKASI PASIEN IRNA Kamar Operasi Keterangan
Y T TM Y T TM
1. Pemeriksaan identitas pasien .........................................
2. Pemeriksaan gelang identitas .........................................
3. Tanda dan lokasi pembedahan (diperiksa bersama pasien) .........................................
4. Periksa kelengkapan persetujuan pembedahan .........................................
5. Periksa kelengkapan persetujuan anestesi .........................................
6. Periksa kelengkapan dokumen medis (rawat inap dan rawat jalan) .........................................
7. Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi) .........................................

II. PERSIAPAN FISIK PASIEN IRNA Kamar Operasi Keterangan

1. Puasa/makan dan minum terakhir , jam : ...................... .........................................

2. IV line no : ............... cairan ....................... .........................................
3. Protese luar dilepaskan (gigi palsu, lensa kontak) .........................................
4. Menggunakan protese dalam (implant, protese panggul/bahu, dll) .........................................
5. Penjepit rambut / cat kuku / perhiasan (dilepaskan .........................................
6. Persiapan kulit / cukur .........................................
7. Pengosongan kandung kemih .........................................
8. Memerlukan persiapan darah .........................................
9. Alat bantu (kacamata, alat bantu dengar) disimpan .........................................
10. Riwayat alergi obat .........................................
11. Obat antibiotika terakhir yang diberikan .........................................

III. PERSIAPAN LAIN-LAIN

 Site marking : Ya Tidak

Kediri, .............................. Jam : ...............

Perawat Ruangan Perawat Kamar Operasi

(....................................................) (......................................................)
Tanda tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
Berilah tanda (√) pada tanda untuk pilihan yang sesuai