Nama :

RUMAH SAKIT BUDIASIH Ruangan :

ASUHAN KEPERAWATAN PREOPERATIF No. CM :
Instalasi Bedah Sentral Rencana Tindakan Op :

A. Catatan Keperawatan Preoperatif : diisi oleh perawat ruangan

1. Tanda-tanda vital :
Pernafasan : …../mnt TD : …../mmhg TB : …...cm
Suhu : ………OC Nadi : …./mnt BB : kg
2. Riwatar penyakit hipertensi jantung ashma
3. Riwayat operasi : ……………………………………………
4. Allergi tidak diketahui ya……………………

B. Catatan Keperawatan Preoperative : diisi oleh perawat ruangan dan perawat kamar operasi
Ya Tidak
√ √
Ruangan Penerima Keterangan
1. Memeriksa identitas pasien ……..... …. …. …………………………
2. Gelang nama …………………..….. …. …. .……………………….
3. Surat ijin operasi …………………. …. …. .……………………….
4. Surat ijin Anestesi …………………. …. …. .……………………….
5. Puasa ……………………………… …. …. .……………………….
6. Protesa luar dilepas(gigi palsu,kontak lens) …. …. .……………………….
7. Perhiasan, baju dilepas …………………. …. …. .……………………….
8. Status Pasien ……………………… …. …. .……………………….
9. Hasil Laboratorium ……………….. …. …. …………………………
10. Xray / scan disertakan …………….. …. …. .…………………………
11. Persiapan kulit / cukur……………... …. …. …………………………
12. Persiapan darah …….……………... …. …. …………………………
13. Terpasang Kateter …….…………... …. …. …………………………
14. Terpasang infus …….……………... …. …. …………………………
15. Surat jaminan (askes,jamsostek,dll) ……. …. …. …………………………
16. Status Psikologi (diisi oleh perawat kamar operasi)
Gelisah Banyak bicara Nangis Kalem Lelah

Diperiksa Oleh : Perawat ruangan : Perawat penerima KO

Jam : Nama TTD ……………... Nama TTD ………………….
Tanggal :
17. ASUHAN KEPERAWATAN PREOPERASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI/INTERVENSI EVALUASI/PARAF
1. Cemas/takut bd ( ) tanyakan pada pasien penyebab ( ) ekspresi wajah tidak tegang
( ) prosedur operasi Cemas/takut ( ) pasien tenang
( ) kurang informasi tentang ( ) tanyakan pada pasien tentang ( ) nadi < 100
prosedur operasi Hal apa saja yang diketahui ( ) pasien mengatakan tidak cemas
( ) asing dengan lingkungan Tentang pembedahan
Kamar operasi ( ) beri kesempatan pasien untuk
Do: ( ) nadi> 100x/mnt Bertanya
( ) gelisah ( ) nangis ( ) kenalkan pasien terhadap
( ) banyak bicara Lingkungan kamar bedah
( ) kalem ( ) lelah (dr. bedah, dr. anastesi,
Ds: ( ) pasien mengatakan perawat)
Cemas ( ) anjurkan pasien untuk berdoa
 ( ) Pasien bertanya ( ) ajarkan pasien untuk
tentang prosedur menurunkan cemas
operasi ( ) diskusikan pada pasien tentang:
-tujuan pembedahan
-prosedur pembiusan
-proedur pembedahan

2. Resiko terjadi infeksi bd
( ) prosedur invasive IVFD
( ) memakai handscoon steril saat
Prosedur
( ) bersihkan area vena yang akan
Dilakukan penusukan dengan
Kapas alcohol steril
( ) tutup luka infus dengan
Transfaran dreesing steril
( ) terpasang IVFD ditangan ka.ki,
Kaki ka/ki
( ) luka infus ditutup dengan
Transfaran dressing steril
(……………….………….)

C. Catatan keperawatan intra operatif : diisi oleh perawat kamar operasi

Mulai operasi : jam ……… WIB
Selesai : jam ……… WIB
1. Nama tindakan operasi : ……………………………………
2. Tipe operasi elektif cito ODS
3. Tingkat kesadaran preoperasi CM gelisah lain-lain
4. Jenis anestesi umum lokal regional
5. posisi canula intravena ta.ka/ki ka.ka/ki arteri line
6. posisi operasi supinasi pronasi lithotomi
7. Memakai kateter urine tidak dalam KO diruangan
8. persiapan kulit alkohol bethadine lain-lain
9. pemakaian diatermi tidak ya monopolar bipolar
lokasi arde betis kanan betis kiri paha kanan paha kiri lain-lain

kulit pre op utuh luka lain-lain kulit post op utuh luka lain-lain
10. Pemakaian tourniquet lengan kanan paha kanan jam mulai … WIB jam selesai …WIB
Lengan kiri paha kiri tekanan
11. Pemakaian implant : ……………………………………………………..
12. Pemakaian drain : ……………………………………………………..
13. Irigasi luka NaCL : ….. liter Aquadest : ….. liter
H202 : ….. cc lain-lain : ………… liter
14. Intake cairan ringer laktat : ….. cc dektrose : ………… cc
Hemasel : …… cc lain-lain : ………….cc
15. Output cairan Darah : …… cc urine : …… cc lain-lain : …… cc
16. Balutan tidak ada lain-lain
17. Specimen
(lab/pasien cytology histologi kultur frozen section
Lain-lain keterangan …………………………………………
Serang, ………. 20….

(………….……..) (……………………) (………….………….) (………….…………..)

Perawat Asisten Perawat Instrumen Perawat Sirkulasi Perawat Anastesi
 18. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko tidak efektifnya jalan
nafas bd
( ) efek anastesi
( ) posisi pasien
IMPLEMENTASI/INTERVENSI
( ) ukur TTV
( ) cek data fisik termasuk
penyakit pernafasan
( ) observasi pemakaian
Intubasi
( ) monitor kepatenan jalan
Nafas
EVALUASI/PARAF
( ) TTV dalam batas normal
( ) intubator terpasang benar
( ) tidak ada cyanosis
( ) TTV dalam batas normal
( ) akral hangat
(……………………..)

2. Resiko devisit volume cairan ( ) pertahankan keseimbangan ( ) balance cairan dapat

bd Cairan Dipertahankan
( ) pendarahan ( ) kaji tanda-tanda syok
( ) pembatasan intake cairan ( ) kolaborasi pemberian cairan
Darah … jenis … jumlah …
Cairan ….. jumlah ……. (………………………)

3. Resiko terjadi infeksi bd
( ) proses pembedahan
( ) prosedur invasive
( ) DC
( ) bersihkan daerah yang akan ( ) alat tidak kadaluarsa
Dioperasi dengan, ( ) skintes antibiotika
alcohol, bethadine ( ) diberikan antibiotika …/…
( ) cek kadaluarsa alat yang ( ) sterilitas terjaga
Dipakai ( ) luka ditutup kassa steril
( ) kolaborasi pemberian ( ) DC terpasang
antibiotika ……. Sebagai
therapy profilaktif
( ) pertahankan sterilitas saat
Pembedahan
( ) cuci tangan secara
steril/scrubing
( ) tutup luka operasi dengan
kassa steril
( ) memakai handscoon steril
saat prosedur
( ) bersihkan area genital
dengan
kassa bethadin
( ) menggunakan duk bolong (………………………)
saat pasang dc

4. Resiko cidera bd
( ) posisi yang tidak tepat
selama operasi
( ) benda asing tertinggal
( ) pastikan posisi pasien sesuai
jenis operasi
( ) cek daerah penekanan
selama
operasi
( ) pasang sabuk atau tali
Pengaman
( ) hitung jumlah kassa, jarum,
bisturi, depper sebelum dan
sesudah operasi
( ) tidak ada kemerahan pada
daerah penekanan
( ) jumlah kassa, jarum, depper,
bisturi sebelum dan sesudah
operasi lengkap
(………………………)
 RUMAH SAKIT BUDIASIH
CATATAN JUMLAH KASA / JARUM / INSTRUMEN
Instalasi Bedah Sentral

Nama Pasien :

Ruangan :

No RM :

Jenis Tindakan :

Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan

NO Jenis Awal Sementara* Tambahan Akhir
1. Kasa
2. Big Haas
3. Pisau Operasi
4. Jarum lepas
5. Jarum atraumatik
6. Instrumen
7. Lain-lain……..
8.
9.
10.
11.
12.
13.
*Jumlah sementara adalah sebelum kulit/rongga ditutup

Serang, 20…..

Perawat Sirkulasi Perawat Instrumen Perawat Asisten Ahli Bedah

(………………………) (………………………) (………………………) (………………………)

19. Catatan keperawatan postoperattif : diisi oleh perawat RR
Setelah dilakukan operasi, pasien ………
Pasien dikirim ke RR Ya Masuk jam ….. WIB Keluar jam ….. WIB
Tidak Pasien langsung dikirim ke ICU/Ruangan Jam …… WIB
1. Keadaan umum Ringan Sedang Berat
2. Tingkat kesadaran Terjaga Mudah dibangunkan Tidak ada respon
3. Jalan nafas, Masuk oral nasal lain-lain
Keluar oral nasal Lain-lain
4. Terapi Oksigen oral nasal lain-lain
5. Kulit saat masuk RR kering/lembab merah muda/kebiru-biruan
hangat/dingin lain-lain
Saat keluar RR kering/lembab merah muda/kebiru-biruan
hangat/dingin lain-lain
6. Sirkulasi merah muda kebiru-biruan
7. Posisi pasien supinasi pronasi lain-lain
8. Skor Aldrete untuk pasien dewasa dengan general anestesi/narcose umum.
No Item Kriteria Score

1. Tingkat Dapat menggerakan 4 ekstrimitas 2

Aktifitas Dapat menggerakan 2 ekstrimitas 1
Tidak dapat menggerakan ekstrimitas 0
2. Respirasi Dapat bernafas dalam dan batuk 2
Bernafas terbatas jalan nafas baik 1
Apneu - obstruksi 0
3. Sirkulasi Tekanan sistolik + 20% dari pre Op 2
Tekanan sistolik + 20% - 50% dari pre Op 1
Tekanan sistolik + 50% dari pre Op 0
4. Kesadaran Terjaga 2
Mudah dibangunkam 1
Tidak ada respon 0
5. Warna kulit Merah muda 2
Pucat, kekuningan 1
Sianosis 0
Score > 8, pasien dapat dikembalikan ke ruangan

9. Bromage Score untuk pasien 10. Steward Score untuk pasien pediatric/anak
Dengan regional anestesi/spinal.
No. Item Score 10.Kete No. Item Kriteria Score
1. Gerakan penuh dari 3 rang 1. Pergerakan Gerakan bertujuan 2
tungkai an Gerakan tak bertujuan 1
2. Tak mampu ekstensi 2 ……. Tidak Bergerak
tungkai ……. 0
2. Pernafasan Batuk, menangis 2
3. Tak mampu fleksi lutut 1 ……. Pertahankan jalan nafas 1
……. Perlu bantuan 0
4. Tak mampu fleksi 0 ……. 3. Kesadaran Menangis 2
pergelangan kaki ……. Bereaksi terhadap 1
Score 2, Pasien dapat pindah ……. rangsangan
ke ruangan Tidak bereaksi 0
……. Score > 5, Pasien dapat dipindah keruangan

Jam pemberitahuan perawat ruangan ….. WIB, jam pasien diambil perawat ruangan …... WIB
Barang yang dikembalikan melalui perawat ruangan…………………………………………….
Serang, ………….. 20…..

Perawat ruangan Perawat RR

20 ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI/INTERVENSI
1. Resiko tidak efektif jalan
nafas bd
( ) penumpukan secret
2. Resiko gangguan
keseimbangan cairan dan
elektrolit bd
( ) output berlebihan
( ) pembatasan intake cairan
3. Hipotermia bd
( ) lingkungan KO
( ) efek anestesi
Do: ( ) Suhu < 36,5oc
( ) pasien menggigil
Ds: ( ) pasien mengeluh
Kedinginan
4. Resiko cedera bd
( ) pasien belum sadar
penuh
( ) efek spinal anestesi
5. Nyeri bd
( ) insisi luka
Do: ( ) skala nyeri 0
( ) skala nyeri 1-3
( ) skala nyeri 4-6
( ) skala nyeri 7-9
( ) skala nyeri 10
Ds: ( ) pasien mengatakan
Nyeri
EVALUASI
( ) observasi TTV tiap 5 menit ( ) TTV dalam bata
( ) monitor kepatenan pernafasan Normal
klien ( ) nafas spontan
( ) berikan posisi nyaman bagi pasien ( ) dahak ( ) sianosis
( ) pasang guedel/mayo sesuai indikasi ( ) O2 ……Lt/menit
( ) kolaborasi pemberian O2 ….1/menit
(………………………..)
( ) monitor TTV ( ) TTV dalam batas
( ) monitor tanda dehidrasi Normal
( ) ukur intake output ( ) pengisian darah kapiler
( ) kali tanda-tanda syok < 3 detik
( ) kolaborasi pemberian cairan IV ( ) balance cairan
( ) mukosa bibir
( ) turgor elastic
(………………………..)
( ) ukur suhu ( ) suhu : …. oc
( ) beri selimut tebal ( ) pasien tidak mengeluh
( ) pasang penghangat Dingin
( ) pasien tidak menggigil
(………………………..)
( ) pasang pagar pengaman tempat
Tidur ( ) pagar pengamanan
( ) tidak meninggalkan pasien sewaktu tempat tidur
Gelisah ( ) pasien tenang
( ) kolaborasi pemberian obat ( ) cidera tidak terjadi
Penenang
( ) beritahu pasien untuk tidak duduk
dalam 24 jam
( ) ajarkan pasien untuk miring
kiri/kanan (………………………..)
( ) anjurkan pasien untuk nafas dalam
( ) kaji lokasi dan intensitas nyeri ( ) skala nyeri 0
( ) kolaborasi pemberian analgetik ( ) skala nyeri 1-3
( ) skala nyeri 4-6
( ) skala nyeri 7-9
( ) skala nyeri 10
( ) pasien mengatakan
nyeri
berkurang
( ) diberikan analgetik…/...
(………………………..)