RSUD dr.

FAUZIAH
BIREUEN
Jln. T. Hamzah Bendahara No. 13

EVALUASI POST OPERASI

Skala nilai sesuai dengan usia (pengkajian Neonatus 0 – 2Pemantauan
bulan) di Ruang Pemulihan Skala FLACC untuk anak usia < 7 tahun Jam Masuk RR :
Skala Nyeri Cries Nilai Skala FLACC Nilai
Menangis Wajah
0 : Tidak menangis atau menangis tanpa intonasi tinggi (melengking) 0 : Ekspresi wajah normal
1 : Menangis dengan intonasi tinggi namun bayi mudah ditenangkan 1 : Ekspresi wajah, kadang meringis menahan sakit
2 : Menangis dengan intonasi tinggi yang tidak dapat ditenangkan 2 : Sering meringis, menggerakkan gigi menahan sakit
Kebutuhan O2 untuk SaO2 < 95% Kaki
0 : Tidak memerlukan oksigen 0 : Posisi kaki normal atau rileks
1 : Oksigen yang diperlukan < 30% 1 : Kaki kaku, gelisah
2 : Oksigen yang diperlukan > 30% 2 : Kaki menendang-nendang
Peningkatan tanda-tanda vital Bp dan HR Aktivitas
0 : Baik nadi dan tekanan darah tak berubah atau dibawah nilai normal 0 : Berbaring tenang, posisi normal, gerakan normal
1 : Nadi atau tekanan darah meningkat namun masih di bawah < 20% nilai dasar 1 : Gelisah berguling-guling
2 : Nadi atau tekanan darah meningkat di atas > 20% nilai dasar 2 : Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau gerakan menyentak)
Ekspresi Wajah Menangis
0 : Tidak ada ekspresi wajah menangis 0 : Tidak menangis (tenang)
1 : Wajah meringis 1 : Mengerang atau merengek, kadang-kadang mengeluh
2 : Wajah meringis, menagis tanpa bersuara 2 : Menangis terus-menerus, menjerit, sering kali mengeluh
Tidur Kriteria Pemulihan Pasca Anestesi Umum Anak (Steward Score) Bicara atau bersuara
0 : Bayi selama ini tidur nyenyak 0 : Bicara atau bersuara normal, sesuai usia
NO KRITERIA
1 : Bayi terkadang terbangun SKOR TIBA DI RR 15 MENIT 30 MENIT 1 : Tenang setelah dipegang, dipeluk, digendong atau diajak bicara
2 : Bayi seringkali
1. Kesadaran terbangun 2 : Sulit ditenangkan dengan kata-kata atau pelukan
Bangun Total Skor Total Skor
Ada respon terhadap rangsang
Skala VAS/ NRS untuk dewasa dan anak usia > 7 tahun INSTRUKSI PASCA BEDAH
Tidak ada respon
2. Respirasi Nilai Nyeri Bila kesakitan :.................................................................................... Obat-obatan lain: ..............................................................................
Batuk/ Menangis Bila mual/muntah : .................................................................................. Minum : .............................................................................
Berusaha bernafas Antibiotik : ................................................................................... Infus : .............................................................................
Perlu bantuan bernafas Monitor : Tensi, Nadi, Nafas, Setiap ........................... Selama ...............................
3. Aktivitas Motorik
Gerakan bertujuan Catatan Perawat Jam Keluar RR :
Gerakan tanpa tujuan Tgl / Jam Catatan
Tidak bergerak
Bireuen, ..................................... Jam : .......

Dokter Anestesi Perawat RR

TOTAL (Skor ≥5 boleh pindah ruang) TOTAL (SKOR ≥ 9 Boleh pindah ruangan)

(.............................................) (..............................................)
Tanda Tangan&Nama Terang Tanda Tangan&Nama Terang
 RSUD dr. FAUZIAH
BIREUEN
Jln. T. Hamzah Bendahara No. 13

*) Berilah tanda X bila tidak dikaji

**) Berilah tanda ( √ ) sesuai pilihan
***) Lingkari sesuai pilihan